Приложение 1. Заявленние на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
установку и эксплуатацию рекламных
конструкций"

                                              Председателю Комитета по

                                              управлению муниципальным

                                              имуществом и земельным

                                              отношениям администрации

                                              Горноуральского городского

                                              округа

                                              ___________________________

Дата регистрации	ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ	Регистрационный номер

              1. ДАННЫЕ О ВЛАДЕЛЬЦЕ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

1.1.	Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица
1.2.	Почтовый индекс и адрес местонахождения
1.3.	Руководитель, Ф.И.О.
1.4.	Телефон/факс/E-mail
1.5.	Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица

                     2. ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ

              (заполняется в случае, если владелец

          рекламной конструкции не является заявителем)

2.1.	Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица
2.2.	Почтовый индекс и адрес местонахождения
2.3.	Руководитель, Ф.И.О.
2.4.	Телефон/факс/e-mail
2.5.	Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица

               3. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

3.1.	Адрес размещения рекламной конструкции
3.2.	Описание места размещения рекламной конструкции
3.3.	Наименование собственника имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, его реквизиты
3.4.	Тип рекламной конструкции, материал, способ крепления
3.5.	Наличие подсветки
3.6.	Геометрические размеры информационного поля, метров, количество сторон
3.7.	Площадь информационного поля, кв. метров	(цифрами)	(прописью)
3.8.	Предполагаемый срок размещения (не более 5 лет)

     Порядок  согласования  с  уполномоченными  органами  и организациями

(нужное подчеркнуть):

     - проведу самостоятельно;

     -    поручаю  Комитету  по  управлению  муниципальным  имуществом  и

земельным отношениям Горноуральского городского округа.

     Результат рассмотрения заявки (нужное подчеркнуть):

     - выдать лично (представителю);

     - направить по почте.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________   ______________________   ________________________

(наименование должности)*    (подпись)              (инициалы, фамилия)

М.П.* _____________________

            (дата)

Документы приняты:

                    Дата "_______" ____________ 20__ г.

Подпись ______________________