Приложение N 3. Заявление о зачислении ребенка

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление
детей в образовательные учреждения
Горноуральского городского округа,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования
(детские сады)"

                                       Заведующему ______________________

                                                   (наименование МОУ)

                                       __________________________________

                                                 (ФИО заведующей)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить (принять) Ребенка________________________________________

                                       (ФИО ребенка)

Дата рождения ребенка: "__" _______________ 20 ____ год

Место рождения ребенка: ___________________________________

Адрес регистрации ребенка: ________________________________

Адрес проживания ребенка: _________________________________

Из какого образовательного учреждения прибыл ребенок ____________

(при переводе из другого МОУ)

Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка:__________________

(ФИО)

Мать (законный представитель) ___________________________________________

Отец (законный представитель) ___________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя, ____________ серия____, N __

Кем и когда выдан _______________________________________________________

Контактный телефон:

Мать (законный представитель) ___________________________________________

Отец (законный представитель) ___________________________________________

Е-mail: _________________________________________________________________

Приложения:

1) Свидетельство о рождении ребенка (копия)

2) Свидетельство  о  регистрации ребенка по месту жительства или по месту

пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий сведения о

регистрации  ребенка по месту жительства или по месту пребывания (указать

вид документа): __________________________________

3) Документ,  подтверждающий  право  заявителя на пребывание в Российской

Федерации  (для  иностранных  граждан и лиц без гражданства) (указать вид

документ ___________________ / _______________________

           (ФИО заявителя)      (подпись заявителя)

     С    Уставом    МОУ,   лицензией  на  осуществление  образовательной

деятельности,  образовательной  программой,  реализуемой  МОУ,  и другими

документами,       регламентирующими    организацию    и    осуществление

образовательной    деятельности,    права  и  обязанности  воспитанников,

ознакомлен (а).

_________________________________________/_________________________

            (ФИО заявителя)                  (подпись заявителя)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие ДОУ _____________ на обработку

моих  и моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении, а также

их  передачу  в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет

в  государственные  и муниципальные органы и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующего

законодательства.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мгой  в

письменной  форме  и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С

порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.

_______________________________________________/_________________________

(ФИО заявителя) (подпись заявителя)

Дата подачи заявления: "___" _____________ 20 ___ г.