Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия

Приложение N 1
к Положению
об условиях, порядке предоставления в 2019 году
и возврата единовременных пособий
при трудоустройстве в ЦМСЧ 31 врачей
по специальности "онкология", а также
специалистов (врачей любого профиля,
фельдшеров или акушеров)

Утверждено
постановлением
Администрации
Новоуральского городского округа
от 21 марта 2019 г. N 558-а

                               Комитет по делам молодежи, семьи, спорту и

                               социальным программам Администрации

                               Новоуральского городского округа

                               от ______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

                               проживающего (ей) по адресу:

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               паспорт серии _________ N ________________

                               выдан ____________________________________

                                        (кем и когда выдан документ)

                               дата рождения ____________________________

                               Контактный телефон _______________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ N ______

     В  соответствии  с  Положением об условиях, порядке предоставления в

2019 году   и   возврата   единовременных  пособий  при трудоустройстве в

Федеральное   государственное   бюджетное   учреждение    здравоохранения

"Центральная    медико-санитарная    часть N 31   ФМБА  России" врачей по

специальности  "онкология",  а также специалистов (врачей любого профиля,

фельдшеров   или  акушеров),  утвержденного  постановлением Администрации

Новоуральского городского округа от ________________ 2019 года N _______,

прошу предоставить мне, _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., специальность)

единовременное пособие как (нужное выбрать):

  /-\

  \-/Специалисту,  впервые  приступившему  к  работе в ФГБУЗ "Центральная

медико-санитарная  часть N 31 ФМБА России" не ранее 01 января 2019 года в

должности "врач-онколог".

  /-\

  \-/Специалисту  (врачу  любого профиля, фельдшеру или акушеру), впервые

приступивший  к  работе в ФГБУЗ "Центральная медико-санитарная часть N 31

ФМБА России" не ранее 01 января 2019 года.

     С    условиями  и    порядком  предоставления единовременных пособий

ознакомлен и согласен.

     Единовременное  пособие   перечислить на банковский счет в кредитной

организации

_________________________________________________________________________

                          (указать организацию)

_________________________________________________________________________

                               (N счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

даю  согласие  на  использование  и обработку моих персональных данных по

существующим   технологиям   обработки   документов.  Срок действия моего

согласия   считать   с   момента  подписания  данного  заявления на срок:

бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от   27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

"___" ______________ 201__ г.     Подпись заявителя _____________________

Заявление принял:

Специалист МБУ "НРИЦ" "___" _____________ 201__ г. ______________________

                                                   (подпись специалиста)

     Расписку-уведомление о приеме документов получил (а):

Дата "____" ______________ 201__ г. Подпись _____________________________

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Заявление принял ________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

Дата "____" ______________ 201__ г.  Подпись ____________________________