Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города
от 1 апреля 2019 г. N 591-ПА

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление путевок детям
в организации отдыха в
дневных и загородных лагерях"

                                                                    Форма

                                    Директору

                                    _____________________________________

                                    (наименование учреждения)

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    улица _______________________________

                                    дом _______________ кв. _____________

                                    телефон _____________________________

                                    е-mail: _____________________________

                                    место работы ________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт серия ___________ N _________

                                    кем выдан ___________________________

                                    дата выдачи

                            Заявление

     Прошу предоставить путевку в загородный оздоровительный лагерь (ЗОЛ)

"_____________________________________________________________"/ лагерь с

                (приоритетный ЗОЛ)

дневным пребыванием (ЛДП) при _________________________________ на период

__________________________ (смена_____)

моему ребенку __________________________________________ ________________

                  (фамилия, имя)             (число, месяц, год рождения)

обучающемуся ____________________________________________________________

                          (наименование ОУ, класс/группа)

     В  случае  отказа  в  предоставлении  путевки  в  приоритетный ЗОЛ в

указанный  период  (по  причине  отсутствия  свободных мест) даю согласие

на внесение изменений в электронное заявление:

2. ЗОЛ "____________________________________", смена (ы) _____________

3. ЗОЛ "____________________________________", смена (ы) _____________

- согласен на получение путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену

- отказываюсь от получения путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену

                         (выбрать нужное)

     Сообщаю следующие сведения:

Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей	нет	да	прилагается ксерокопия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребёнка на воспитание в приёмную семью
Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца	нет	да	прилагается справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или ксерокопия пенсионного удостоверения
Ребенок относится к иной категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	нет	да	прилагается документ утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 3 августа 2017 г. N 558-ПП "О мерах по организации и обеспечению отдыха и оздоровления детей в Свердловской области"
Родитель (законный представитель) является получателем пособия по безработице	нет	да	прилагается справка из ГКУ СЗН СО "Нижнетагильский центр занятости"
Ребенок из многодетной семьи	нет	да	прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи
Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области	нет	да	прилагается справка из районного управления по социальной политике о назначении социального пособия

     имею  право  на  внеочередное / первоочередное  (нужное подчеркнуть)

получение путевки, что подтверждаю документом:

- справка с места работы (службы) родителя	нет	да	- для детей сотрудников полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; - для детей сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органах Российской Федерации; - для детей военнослужащих по месту жительства их семей; - для детей сотрудников Следственного комитета; - для детей прокуроров; - для детей судей
- справка, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, справка медицинской организации	нет	да	- для детей - инвалидов; - для детей, один из родителей которых является инвалидом; - для ВИЧ-инфицированных детей
- в случае подачи заявления опекуном (попечителем) - решение органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства; в случае подачи заявления приёмным родителем - договор о передаче ребёнка (детей) на воспитание в приёмную семью	нет	да	- для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей
- медицинское свидетельство о смерти	нет	да	- для детей, сотрудника полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; - для детей сотрудника полиции, умершего вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении
- копия трудовой книжки	нет	да	- для детей, гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении
- копия трудовой книжки, медицинское свидетельство о смерти	нет	да	- для детей, гражданина Российской Федерации, умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении

     При  отсутствии  путевки  на  условиях  оплаты  из средств бюджета в

пределах  100%  средней  стоимости  (для  лиц, имеющих право на получение

путевки по льготной цене):

согласен на получение путевки на условиях оплаты из средств бюджета в пределах 80%средней стоимости	да	нет
согласен на получение путевки на условиях оплаты полной стоимости	да	нет
отказываюсь от получения путевки	да	нет

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на обработку моих и моего

ребенка    персональных  данных,  указанных  в  заявлении  и  прилагаемых

документах,  а  также их передачу в электронной форме по открытым каналам

связи    сети    Интернет    в  государственные  и  муниципальные  органы

использование   в  целях  предоставления  муниципальной  услуги  согласно

действующему  законодательству  в течение 1 года со дня подачи заявления.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в  письменной  форме  и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

"_____" __________________ 20_______ г.

дата подачи заявления

_________________________ ___________________________

подпись ФИО (полностью)

"_____" __________________ 20_______ г.

        дата подачи заявления

_________________________        ___________________________

       подпись                         ФИО (полностью)

     К заявлению прилагаются:

- копия свидетельства о рождении ребенка,

- копия паспорта ребенка,

-   копия   паспорта   или   иного  документа,  удостоверяющего  личность

родителя (законного представителя),

-   копия  документа,  подтверждающего  право  на  получение  путёвки  на

условиях  оплаты  из  средств  бюджета  в пределах 100% средней стоимости

(нужное подчеркнуть),

-    копия   документа,   подтверждающего   право   на   внеочередное   /

первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки.

                                                                    Форма

                                    Директору

                                    _____________________________________

                                         (наименование учреждения)

                                    _____________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    улица _______________________________

                                    дом _______________ кв. _____________

                                    телефон _____________________________

                                    е-mail: _____________________________

                                    место работы ________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт серия ___________ N _________

                                    кем выдан ___________________________

                                    дата выдачи

                            Заявление

     Прошу  предоставить  путевку  в санаторно-оздоровительное учреждение

(СОУ) "______________________________________________" на период ________

                    (приоритетный СОУ)

__________________ (смена_____)

моему ребенку _________________________________ _________________________

                    (фамилия, имя)           (число, месяц, год рождения)

обучающемуся ____________________________________________________________

                        (наименование ОУ, класс/группа)

     В  случае  отказа  в  предоставлении  путевки  в  приоритетный СОУ в

указанный  период  (по причине отсутствия свободных мест) даю согласие на

внесение изменений в электронное заявление:

2. ЗОЛ "____________________________________", смена (ы) _____________

3. ЗОЛ "____________________________________", смена (ы) _____________

- согласен на получение путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену

- отказываюсь от получения путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену

                         (выбрать нужное)

     Сообщаю следующие сведения:

Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей	нет	да	прилагается ксерокопия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребёнка на воспитание в приёмную семью
Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца	нет	да	прилагается справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или ксерокопия пенсионного удостоверения
Ребенок относится к иной категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	нет	да	прилагается документ утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 3 августа 2017 г. N 558-ПП "О мерах по организации и обеспечению отдыха и оздоровления детей в Свердловской области"
Родитель (законный представитель) является получателем пособия по безработице	нет	да	прилагается справка из ГКУ СЗН СО "Нижнетагильский центр занятости"
Ребенок из многодетной семьи	нет	да	прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи
Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области	нет	да	прилагается справка из районного управления по социальной политике о назначении социального пособия

     имею  право  на  внеочередное  / первоочередное (нужное подчеркнуть)

получение путевки, что подтверждаю документом:

- справка с места работы (службы) родителя (законного представителя)	нет	да	- для детей прокуроров, - для детей сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, - для детей судей
- справка, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, справка медицинской организации	нет	да	- для детей - инвалидов и детей, один из родителей которых является инвалидом. - для вич-инфицированных детей
- в случае подачи заявления опекуном (попечителем) - решение органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства; в случае подачи заявления приёмным родителем - договор о передаче ребёнка (детей) на воспитание в приёмную семью	нет	да	- для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

     При  отсутствии  путевки  на  условиях  оплаты  из средств бюджета в

пределах  100%  средней  стоимости  (для  лиц, имеющих право на получение

путевки по льготной цене):

согласен на получение путевки на условиях оплаты из средств бюджета в пределах 90% средней стоимости	да	нет
согласен на получение путевки на условиях оплаты полной стоимости	да	нет
отказываюсь от получения путевки	да	нет

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на обработку моих и моего

ребенка    персональных  данных,  указанных  в  заявлении  и  прилагаемых

документах,  а  также их передачу в электронной форме по открытым каналам

связи    сети    Интернет    в  государственные  и  муниципальные  органы

использование   в  целях  предоставления  муниципальной  услуги  согласно

действующему  законодательству  в течение 1 года со дня подачи заявления.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в  письменной  форме  и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

"_____" __________________ 20_______ г.

        дата подачи заявления

_________________________        ___________________________

       подпись                         ФИО (полностью)

     К заявлению прилагаются:

- копия свидетельства о рождении ребенка,

- копия паспорта ребенка,

-   копия   паспорта   или   иного  документа,  удостоверяющего  личность

родителя (законного представителя),

-   копия  документа,  подтверждающего  право  на  получение  путёвки  на

условиях  оплаты  из  средств  бюджета  в пределах 100% средней стоимости

(нужное подчеркнуть),

-    копия   документа,   подтверждающего   право   на   внеочередное   /

первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки.

- заключение  медицинской организации о наличии медицинских показаний для

санаторно-курортного лечения (медицинская справка форма 070/У).