Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении путевки в организации оздоровлении и отдыха

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                Форма

            заявления о предоставлении путевки в организации

                         оздоровлении и отдыха

                              Руководителю ______________________________

                                         (наименование организации отдыха

                                                и оздоровления)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              Место регистрации (адрес): ________________

                              ___________________________________________

                              Телефон: __________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                              Документ, удостоверяющий личность:

                              ___________________ N _____________________

                                   (серия)                 (номер)

                              выдан _____________________________________

                                                (кем, когда)

                              ___________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить путевку для моего ребенка _______________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения: ______________________, в ________________________________

                                            (наименование организации

                                               оздоровления и отдыха)

на ______________________________________________________________________

                          (указать смену)

при отсутствии путевок в вышеуказанный лагерь прошу  предоставить путевку

_________________________________________________________________________

          (указать наименование организации оздоровления и отдыха

на ______________________________________________________________________

                            (указать смену)

или в ___________________________________________________________________

            (указать наименование организации отдыха и оздоровления)

на ______________________________________________________________________

                            (указать смену)

     О себе сообщаю следующие сведения (отметить нужное)

/--\

|  | являюсь  опекуном  (попечителем, приемным родителем) ребенка-сироты,

\--/ ребенка, оставшегося без попечения родителей;

/--\

|  | являюсь    получателем    ежемесячного    пособия  на  ребенка  (для

\--/ малообеспеченных (малоимущих) семей);

/--\

|  | являюсь получателем пособия по безработице;

\--/

/--\

|  | являюсь родителем несовершеннолетнего из многодетной семьи;

\--/

/--\

|  | являюсь  родителем несовершеннолетнего, получающего пенсию по случаю

\--/ потери кормильца;

/--\

|  | являюсь      родителем    несовершеннолетнего,    вернувшегося    из

\--/ воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа;

/--\

|  | являюсь  родителем  ребенка,  имеющего  право  на  получение  мест в

\--/ организациях    оздоровления  и    отдыха   во    внеочередном   или

первоочередном    порядке   (в     соответствие    с   приложением    N 6

Административного регламента).

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

в  соответствии  со  статьей  9    Федерального    закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на обработку, хранение и

уничтожение  оператором  моих  персональных  данных  в  следующем объеме:

фамилия,  имя,  отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон,

серия,    номер   и  дата  выдачи  документа,  удостоверяющего  личность,

наименование    органа,   выдавшего  документ,  удостоверяющий  личность,

реквизиты   документов,  указанных  в  настоящем  заявлении,  сведения  о

доходах,    информация    о  назначенных  и  выплаченных  суммах  пособий

(компенсаций);  персональных  данных  моего  ребенка  в следующем объеме:

фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  серия,  номер  и  дата выдачи

свидетельства    о    рождении,   адрес  места  проживания  (пребывания),

информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).

     Прошу информировать меня о ходе предоставления муниципал