Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации города Екатеринбурга Свердловской области от 1 апреля 2019 г. N 712 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление путевок для летнего отдыха детей в лагерях, организованных образовательными организациями, осуществляющими организацию отдыха и оздоровления обучающихся в каникулярное время (с круглосуточным или дневным пребыванием), санаториях и санаторно-оздоровительных лагерях круглогодичного действия, загородных стационарных оздоровительных лагерях, специализированных (профильных) лагерях, детских лагерях различной тематической направленности" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление путевок для летнего отдыха детей в лагерях, организованных образовательными организациями, осуществляющими организацию отдыха и оздоровления обучающихся в каникулярное время (с круглосуточным или дневным пребыванием), санаториях и санаторно-оздоровительных лагерях круглогодичного действия, загородных стационарных оздоровительных лагерях, специализированных (профильных) лагерях, детских лагерях различной тематической направленности"
- Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении путевки в организации оздоровлении и отдыха
Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении путевки в организации оздоровлении и отдыха
Приложение N 4
к Административному регламенту
Форма
заявления о предоставлении путевки в организации
оздоровлении и отдыха
Руководителю ______________________________
(наименование организации отдыха
и оздоровления)
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Место регистрации (адрес): ________________
___________________________________________
Телефон: __________________________________
e-mail: ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
___________________ N _____________________
(серия) (номер)
выдан _____________________________________
(кем, когда)
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для моего ребенка _______________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата рождения: ______________________, в ________________________________
(наименование организации
оздоровления и отдыха)
на ______________________________________________________________________
(указать смену)
при отсутствии путевок в вышеуказанный лагерь прошу предоставить путевку
_________________________________________________________________________
(указать наименование организации оздоровления и отдыха
на ______________________________________________________________________
(указать смену)
или в ___________________________________________________________________
(указать наименование организации отдыха и оздоровления)
на ______________________________________________________________________
(указать смену)
О себе сообщаю следующие сведения (отметить нужное)
/--\
| | являюсь опекуном (попечителем, приемным родителем) ребенка-сироты,
\--/ ребенка, оставшегося без попечения родителей;
/--\
| | являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка (для
\--/ малообеспеченных (малоимущих) семей);
/--\
| | являюсь получателем пособия по безработице;
\--/
/--\
| | являюсь родителем несовершеннолетнего из многодетной семьи;
\--/
/--\
| | являюсь родителем несовершеннолетнего, получающего пенсию по случаю
\--/ потери кормильца;
/--\
| | являюсь родителем несовершеннолетнего, вернувшегося из
\--/ воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа;
/--\
| | являюсь родителем ребенка, имеющего право на получение мест в
\--/ организациях оздоровления и отдыха во внеочередном или
первоочередном порядке (в соответствие с приложением N 6
Административного регламента).
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, хранение и
уничтожение оператором моих персональных данных в следующем объеме:
фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон,
серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность,
реквизиты документов, указанных в настоящем заявлении, сведения о
доходах, информация о назначенных и выплаченных суммах пособий
(компенсаций); персональных данных моего ребенка в следующем объеме:
фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи
свидетельства о рождении, адрес места проживания (пребывания),
информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Прошу информировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги
/--\
| | по адресу электронной почты: _______________________________________
\--/
/--\
| | по телефону: _______________________________________________________
\--/
/--\
| | по почтовому адресу: _______________________________________________
\--/
_________________________________
(подпись заявителя)
_________________________________
(дата подачи заявления)
РАСПИСКА
в приеме документов
_________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество (дата)
(при наличии) заявителя)
подал (а) заявление о предоставлении путевки ____________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
в _______________________________________________________________________
(наименование организации отдыха и оздоровления)
на период _______________________________________________________________
(продолжительность смены)
в _______________________________________________________________________
(наименование организации отдыха и оздоровления)
на период _______________________________________________________________
(продолжительность смены)
в _______________________________________________________________________
(наименование организации отдыха и оздоровления)
на период _______________________________________________________________
(продолжительность смены)
Заявлению присвоен регистрационный номер ___________________.
Документы принял:
___________________________ ___________________ _________________________
(должность) (личная подпись) (фамилия, инициалы)