Приложение N 5

К приказу М3 СО и ТФОМС
от 29 марта 2019 г. N 600-п/114

"Приложение N 9
к приказу М3 СО и ТФОМС
от 29 марта 2018 г. N 462-п/115

                                                                  Форма 5

      Затраты доходных центров и вспомогательных подразделений

                на осуществление медицинской деятельности

Наименование медицинской организации _________________

Период ______________________________

Ед. изм. (рублей)

Источник финансирования ___________ ОМС _________ Бюджет ________________

Прочие (предпринимательская деятельность) _______________________________

Условия оказания, подразделение/отделение МО		Всего затрат	Группа, статья (подстатья) затрат
			Оплата труда				Соц. обесп.		Приобретение услуг				Расходование материальных запасов
Код	Наименование		211	212	213	214	264	266	226.1	226.2	226.3	226.4	272.0	272.1	272.2	272.3	272.4	272.5	272.6	272.7	272.8	272.9
			Заработная плата	Прочие несоциальные выплаты персоналу в денежной форме	Начисления на выплаты по оплате труда	Прочие несоциальные выплаты персоналу в натуральной форме	Пенсии, пособия, выплачиваемые работодателями, нанимателями бывшим	Социальные пособия и компенсации персоналу в денежной форме	Прочие работы и услуги, проводимые в других учреждениях	в т.ч. Стоимость приобретенных услуг в части всех видов медицинской диагностики и лабораторных исследований	стоимость приобретенных услуг врачей-специалистов	Прочие работы и услуги в части расходов на организацию питания (при отсутствии организованного питания в А40)	Всего материальных запасов	Медикаменты и перевязочные средства	Медицинский инструментарий	Продукты питания для больных	Реактивы, химикаты, стекло, химпосуда	Мягкий инвентарь	ГСМ*	Прочие материальные запасы	в т.ч. изделия медицинского назначения (включая имплантируемые в организм)	расходные материалы для содержания медицинского (диагностического) оборудования
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	и	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
	ВСЕГО ПО МО
	СТАЦИОНАР
	Отделение 1
	Отделение 2
	Анестезиологии и реанимации
	Операционный блок
	ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР
	Отделение 1
	Отделение 2
	Дневной стационар при ОВП
	ПОЛИКЛИНИКА
	Отделение 1
	Отделение 2
	ОВП
	ОВП1
	ОВП2
	ФАП
	ФАП1
	ФАП2
	СКОРАЯ ПОМОЩЬ
	Отделение 1
	Отделение 2
	Вспомогательные лечебно-диагностические подразделения - всего
	Лабораторное 1
	Лабораторное 2
	Лучевой и рентгенологической диагностики
	Функционально-инструментальной диагностики
	Физиотерапевтическое

     *по  данной  подстатье  учитываются  расходы  ГСМ:  по  отделениям и

станциям  скорой  медицинской  помощи, отделениям имеющим в своем составе

выездные   специализированные  реанимационно-анестезиологические  бригады

или выездные бригады неотложной помощи

     Данные  вводятся  в  разрезе  структурных  подразделений  - доходных

центров  и  подразделений вспомогательной лечебно-диагностической службы,

по источникам финансирования.

Главный врач _____________/подпись/______________/ФИО/_____________/дата/

Главный бухгалтер ________/подпись/______________/ФИО/_____________/дата/