Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к Порядку
согласования создания мест (площадок)
накопления твердых коммунальных
отходов на территории
городского округа Первоуральск

                        В _______________________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

                        _________________________________________________

                        Заявитель _______________________________________

                         (наименование организации, ФИО предпринимателя)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                    (почтовый адрес, телефон)

                              ЗАЯВКА

          о согласовании создания места (площадки) накопления

                     твердых коммунальных отходов

                    N___ от "__" __________ 20__ г.

Заявитель _______________________________________________________________

    (для юридических лиц - полное наименование и основной государственный

                          регистрационный

_________________________________________________________________________

     номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц,

_________________________________________________________________________

             ОКВЭД, фактический адрес, контактные данные;

_________________________________________________________________________

     для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество

               (при наличии), основной государственный

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     регистрационный номер записи в Едином государственном реестре

                  индивидуальных предпринимателей,

_________________________________________________________________________

     ОКВЭД, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные;

_________________________________________________________________________

для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и

                    дата выдачи паспорта или иного

_________________________________________________________________________

  документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством

                       Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

       адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

     Прошу  согласовать  место  (площадку)  сбора  и  накопления  ТКО  на

территории городского округа Первоуральск

     1. Сведения о площадке:

     1.1. Данные  о  собственниках  мест (площадок) накопления ТКО, в том

числе:

     1.1.1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________

     1.1.2. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______

     1.1.3. Наименование   (указать    наименование   юридического  лица,

фамилию,  имя,  отчество  индивидуального   предпринимателя,  являющегося

собственником контейнерной площадки) ____________________________________

________________________________________________________________________;

     1.1.4. Местонахождение   (укать  фактический адрес юридического лица

или    адрес   регистрации    по   месту    жительства    индивидуального

предпринимателя) ________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     1.2. Данные о технических характеристиках мест (площадок) накопления

ТКО, в том числе:

     1.2.1. Вид площадки (указать вид площадки из перечня, а также другой

вид площадки: открытая, с навесом, закрытая, другой) ____________________

________________________________________________________________________;

     1.2.2. Тип   ограждения  (указать тип ограждения из перечня, а также

другой тип ограждения: отсутствует, сетка, профлист, бетон, другой) _____

________________________________________________________________________;

     1.2.3. Тип   подстилающей   поверхности  (указать  тип  подстилающей

поверхности   из  перечня,  а  также другой тип подстилающей поверхности:

асфальт, бетон, грунт, брусчатка; другой) _______________________________

________________________________________________________________________;

     1.2.4. Твердые  коммунальные отходы, за исключением крупногабаритных

отходов, в том числе:

     - количество контейнеров для ТКО (указать цифры, единицы измерения в

штуках) _____________________________;

     - емкость контейнеров (указать цифры, единицы измерения в ку б.м.) _

________________________________________________________________________;

     - периодичность  вывоза твердых коммунальных отходов (указать цифры,

единицы измерения в раз в сутки) ________________________________________

________________________________________________________________________;

     - суточная  норма  накопления  (указать  цифры,  единицы измерения в

куб. м   в   сутки:  определяется  как произведение объема контейнеров на

периодичность вывоза твердых коммунальных отходов) ______________________

___________________________________________________;

     1.2.5. Крупногабаритные отходы, в том числе:

     - параметры   специальной   площадки  (указать длину, ширину, высоту

специально отведенного   места   на  контейнерной площадке под накопление

крупногабаритных отходов)

________________________________________________________________________;

     - количество   бункеров  (указать цифры, единицы измерения в штуках,

указать количество бункеров для крупногабаритных отходов) _______________

_________________________________________________;

     - емкость бункера (указать цифры, единицы измерения в ку б.м.) _____

_________________________________________________;

     - периодичность  вывоза твердых коммунальных отходов (указать цифры,

единицы   измерения  в  раз  в сутки, при вывозе крупногабаритных отходов

реже,  чем  один  раз в сутки, для определения периодичности вывоза число

"7" разделить на количество вывоза крупногабаритных отходов в неделю) ___

_____________________________________________;

     - суточная   норма   накопления  (указать цифры, единицы измерения в

куб. м в сутки:   определяется   как   произведение  объема  бункеров  на

периодичность вывоза твердых коммунальных отходов) ______________________

_______________________________________;

     1.2.6. Раздельное накопление, в том числе:

     - количество   контейнеров   с   раздельным накоплением ТКО (указать

цифры, единицы измерения в штуках) ______________________________________

________________________________________________________________________;

     - емкость контейнеров (указать цифры, единицы измерения в ку б.м.) _

________________________________________________________________________;

     - периодичность  вывоза  (указать  цифры,  единицы измерения в раз в

сутки, при вывозе отдельных видов отходов реже, чем один раз в сутки, для

определения периодичности вывоза число "7" разделить на количество вывоза

отдельных видов отходов в неделю) _______________________________________

__________________________________________________;

     - суточная   норма  накопления  (указать  цифры, единицы измерения в

куб. м.,   при   указании  нормы в кубических метрах с числовым значением

указать единицы измерения) ______________________________________________

_____________________________________;

     - группа отходов (для раздельного сбора) (выбрать из следующих групп

отходов: стекло, макулатура, пластик, металлолом, ртутные лампы, элементы

питания малого тока (батарейки), органические отходы (пищевые), текстиль,

резина, иное) ___________________________________________________________

_____________________________________________;

     2. Сведения о местоположении контейнерной площадки:

     2.1. Данные  о  нахождении   мест  (площадок)  накопления ТКО, в том

числе:

     - населенный пункт (указать название населенного пункта) ____________

_________________________________________________________________________;

     - улица (указать название улицы) ___________________________________;

     - дом (указать номер ближайшего дома до контейнерной площадки) _____

_______________________________________;

     - широта   (указать   широту   в десятичных градусах, использовать в

качестве десятичного разделителя точку) _________________________________

_______________________________;

     - долгота   (указать  долготу  в десятичных градусах, использовать в

качестве десятичного разделителя точку) _________________________________

____________________________;

     3. Сведения об отходообразователях:

     3.1. Данные  об  источниках  образования ТКО, которые складируются в

местах (на площадках) накопления ТКО, в том числе:

     - Юридические лица, индивидуальные предприниматели:

     - категория   объекта   (указать  категорию объекта в соответствии с

постановлениями Региональной энергетической комиссии Свердловской области

от 30 августа  2017 N 77-ПК "Об утверждении нормативов накопления твердых

коммунальных отходов на территории Свердловской области) ________________

______________________________;

     - ИНН   (указать    в      графе   "ИНН" - идентификационный   номер

налогоплательщика  юридического лица или индивидуального предпринимателя)

______________________________________________;

     - наименование  (указать наименование юридического лица или фамилию,

имя, отчество индивидуального предпринимателя - владельца объекта) ______

_________________________________________________________________________

_____________________;

     - наименование  улицы и номер дома (или кадастровый номер земельного

участка)  (указать  наименование улицы и номер дома или кадастровый номер

земельного участка, где расположен объект, при осуществлении деятельности

на   котором  у   юридического  лица  или индивидуального предпринимателя

образуются твердые коммунальные отходы)

________________________________________________________________________;

Физические лица:

     - категория   объекта   (указать  категорию объекта в соответствии с

постановлениями Региональной энергетической комиссии Свердловской области

от 30  августа 2017 N 77-ПК "Об утверждении нормативов накопления твердых

коммунальных отходов на территории Свердловской области) ________________

________________________________________________________________________;

     - наименование  улицы  и  номер  дома  (указать наименование улицы и

номер дома) _____________________________________________________________

и  включить  его в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных

отходов на территории городского округа Первоуральск.

     Даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных, указанных

в    заявке.   Согласие  действует  с  момента  подачи  заявки  до  моего

письменного отзыва данного согласия

                                        _________________________________

м.п.                                            (подпись заявителя)

     Заявитель  подтверждает  подлинность  и достоверность представленных

сведений и документов.

"___" ___________ 20__ года _________________/ __________/

     Приложение:

     Схема   размещения   места   (площадки)   сбора и накопления твердых

коммунальных отходов.