Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении информации о культурно-досуговых услугах на территории Горноуральского городского округа

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
о культурно-досуговых услугах
на территории Горноуральского
городского округа"

             Форма заявления о предоставлении информации

             о культурно-досуговых услугах на территории

                  Горноуральского городского округа

                                 Директору ______________________________

                                              наименование учреждения

                                 ________________________________________

                                             Ф.И.О. руководителя

                                 от _____________________________________

                                         Ф.И.О. заявителя полностью

                                 ________________________________________

                                 проживающего

                                 по адресу: _____________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 E-mail (телефон): ______________________

                                Заявление

     Прошу предоставить информацию о

_________________________________________________________________________

                             конкретная тема запроса

с целью _________________________________________________________________

                              цель запроса

Прошу предоставить информацию ___________________________________________

                 (почтовым отправлением, электронной почтой, по телефону)

     В  соответствии  с  Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

на  обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, а также их

передачу   в  электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях   предоставления   муниципальной   услуги   согласно   действующего

законодательства   Российской  Федерации.  Настоящее  согласие может быть

отозвано   мной   в  письменной  форме  и  действует  до даты подачи мной

заявления  об  отзыве.   С  порядком  подачи заявления в электронном виде

ознакомлен.

"_______" ________________________ 20_____ г.   "_____" ч. "_______" мин.

  (дата и время подачи заявления)

_____________________ /__________________________________________________

  (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)