Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении информации о проведении ярмарок, выставок народного творчества, ремесел на территории Горноуральского городского округа

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации
о проведении ярмарок,
выставок народного творчества,
ремесел на территории
Горноуральского городского округа"

              Форма заявления о предоставлении информации

       о проведении ярмарок, выставок народного творчества, ремесел

            на территории Горноуральского городского округа

                                Директору ______________________________.

                                           наименование учреждения

                                _________________________________________

                                            Ф.И.О. руководителя

                                от ______________________________________

                                         Ф.И.О. заявителя полностью

                                _________________________________________

                                проживающего

                                по адресу:_______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                E-mail (телефон):________________________

                           Заявление

     Прошу предоставить информацию о

_________________________________________________________________________

                    конкретная тема запроса

с целью__________________________________________________________________

                            цель запроса

Прошу предоставить информацию____________________________________________

              (почтовым отправлением, электронной почтой, по телефону)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

                                          (наименование организации)

на  обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, а также их

передачу  в  электронной  форме по открытым каналам связи сети Интернет в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях   предоставления   муниципальной   услуги   согласно   действующего

законодательства  Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  может быть

отозвано  мной  в  письменной  форме  и  действует  до  даты  подачи мной

заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления в электронном виде

ознакомлен.

"_______" ________________________ 20_____ г. "_____" ч. "_______" мин.

  (дата и время подачи заявления)

_____________________ /____________________________________________

 (подпись заявителя)                   (полностью Ф.И.О.)