Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению
об Общественном совете при
Департаменте информационной политики
Свердловской области,
утвержденному приказом Департамента
информационной политики
Свердловской области
от 26.09.2017 N 28

Форма

                                                  Директору Департамента

                                                  информационной политики

                                                  Свердловской области

                                                  _______________________

                                                   (инициалы, фамилия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдвижении кандидатуры в состав Общественного совета

     при Департаменте информационной политики Свердловской области

       _______________________________________________________

   (наименование общественного объединения и иной негосударственной

                      некоммерческой организации)

в лице __________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, должность)

действующего на основании _______________________________________________

                                 (наименование и реквизиты документа)

выдвигает в члены Общественного совета при Департаменте информационной

политики Свердловской области

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя. отчество кандидатуры)

     Настоящим    подтверждаю   соответствие   кандидатуры   требованиям,

предъявляемым  к   члену  общественного  совета при исполнительном органе

государственной   власти  Свердловской  области  в  соответствии с частью

второй пункта  4 статьи 12 Закона Свердловской области от 19 декабря 2016

года N 151-ОЗ  "Об   общественном   контроле   в  Свердловской  области".

     Приложение *:

     Руководитель _______________________________________________________

                 (наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)

     "___" __________ 20___ г.

     * К заявлению прилагаются:

     1)  выписка из протокола заседания руководящего органа общественного

объединения  и  иной  негосударственной  некоммерческой  организации,  на

котором    было   принято  решение  о  выдвижении  кандидатуры  в  состав

общественного совета;

     2)  информация  о  деятельности  общественного  объединения  и  иной

негосударственной  некоммерческой  организации, выдвигающей кандидатуру в

состав общественного совета, содержащая:

     описание    деятельности    общественного    объединения    и   иной

негосударственной  некоммерческой  организации,  перечень реализованных и

реализуемых проектов;

     актуальные  сведения  о  количестве  членов, участников и работников

общественного    объединения   и  иной  негосударственной  некоммерческой

организации;

     контактная    информация    общественного    объединения    и   иной

негосударственной некоммерческой организации;

     3)  информация  о  кандидатуре,  выдвигаемой в состав  общественного

совета;

     4)  письменное  согласие  гражданина  на  выдвижение  его  в  состав

общественного совета;

     5)  копия  устава общественного объединения и иной негосударственной

некоммерческой организации;

     6)  копия  документа,  удостоверяющего  личность  кандидата  в члены

общественного совета;

     7)  справка  о  наличии  (об  отсутствии)  непогашенной или неснятой

судимости  у  кандидата в члены общественного совета, выданная в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации;

     8)  согласие  кандидата  па  обработку  его  персональных  данных  в

письменной форме.