Приложение 2

Приложение 2
к приказу ТФОМС
от 30 апреля 2019 г. N 165

Правила
расчета сумм выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение целевых показателей результативности деятельности

I. Общие положения

Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и критерии их оценки установлен Тарифным соглашением по ОМС от 27 декабря 2018 года (Приложение 6.1).

Порядок осуществления выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение целевых показателей результативности деятельности медицинских организаций определен Тарифным соглашением по ОМС от 27 декабря 2018 года (Приложение 6.4).

Для медицинской организации максимальная квартальная сумма выплат составляет:

- сумма расчётных месячных объёмов финансирования медицинской организации, имеющей прикрепившихся застрахованных лиц, по дифференцированному подушевому нормативу за отчетный квартал;

5% - доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых показателей результативности деятельности.

Размер средств, направляемых фактически на выплаты по результатам деятельности (ОСрд) МО за отчетный квартал определяется по формуле:

, где

- выплаты за достижение по i-му показателю.

Показатели 4-7 рассчитываются отдельно для взрослого и детского населения, перечень МО с указанием возрастной группы прикрепленного населения и формула расчета суммы стимулирующей выплаты в зависимости от возрастной группы прикрепленного населения содержатся в Приложениях N 1 и N 2 соответственно.

Выполнение показателей 1-3 оценивается нарастающим итогом, показателей 4-7 за отчетный квартал.

Для оценки показателей 7, 8 применяется количество застрахованных лиц, прикрепленных к МО на 1 число месяца квартала, следующего за отчетным кварталом.

II. Правила расчета сумм выплат по показателям

1) Показатель 1: "Выполнение плановых объемов помощи АПП с профилактическими и иными целями"

Комплексные посещения - это случаи оказания медицинской помощи, выполненные в рамках стандартов профилактических мероприятий:

a. диспансеризации (взрослого населения 1 раз в два года, 1 раз в три года, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации);

b. профилактического медицинского осмотра (взрослого населения, несовершеннолетних).

2) Показатель 2: "Выполнение плановых объемов помощи АПП в связи с заболеваниями"

3) Показатель 3: "Выполнение плановых объемов неотложной помощи АПП"

Если при расчете суммы выплат знаменатель равен нулю, то сумма выплат равна 0.

4) Показатель 4: "Доля диспансерных посещений в общей структуре посещений"

Фактическое число диспансерных посещений - посещения 300 раздела с признаком KINDCONSULT в SPMEDSERVICE равным 4.

5) Показатель 5: "Доля пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО на 1 и 2 стадии (взрослые)"

Источником информации служит региональная онкологическая информационная система "ОНКОР".

Если при расчете суммы выплат знаменатель равен нулю, то сумма выплат равна 100%.

6) Показатель 6: "Доля пациентов с впервые выявленным диагнозом ЗНО на 3 и 4 стадии (взрослые)"

Источником информации служит региональная онкологическая информационная система "ОНКОР".

Коды МКБ случаев ЗНО с визуальной локализацией указаны в Приложении N 3.

Если при расчете суммы выплат знаменатель равен нулю, то сумма выплат равна 100%.

7) Показатель 7: "Доля госпитализаций пациентов старше 45 лет с ОНМКиОКС"

8) Показатель 8: "Количество обоснованных жалоб и сообщений о недостоверности сведений об оказании МП застрахованным гражданам"

Показатель оценивается за отчетный квартал из расчета количества обоснованных жалоб, зарегистрированных в СМО и ТФОМС и количества сообщений о недостоверности сведений об оказанной медицинской помощи, в расчете на 10 000 прикрепленного населения. Результаты расчета представляются в целом по показателю, а также с детализацией: по количеству жалоб, по количеству обращений.

Сведения по количеству жалоб формируются из функции А-80 "Учет жалоб", основные критерии: "обоснованность жалобы", "дата проверки дирекции ТФОМС" попадает в отчетный период.

Количество сообщений о недостоверности сведений об оказании МП формируется из базы данных ТФОМС, основные критерии: количество проэкспертированных случаев с поводом экспертизы 9266 с кодами дефектов 4.1, 4.4, 4.6, "дата загрузки результатов экспертизы" попадает в отчетный квартал.