Приложение

Утверждено
постановлением Администрации
Новоуральского городского округа
от 25 мая 2012 г. N 1097-а
(в редакции постановления
Администрации Новоуральского
городского округа
от 19 апреля 2019 г. N 813-а)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

                      ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                     О ЗАЧИСЛЕНИИ РЕБЕНКА В ООУ

                                Директору _______________________________

                                                         наименование ООУ

                                _________________________________________

                                                     Ф.И.О. директора ООУ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить в _________________ класс общеобразовательного учреждения

                указать номер класса

___________________________________________________________ моего ребенка

               указать наименование ООУ

_________________________________________________________________________

               указать Ф.И.О. ребенка

Дата рождения ребенка: "__" _______________ 20__ г.

Место рождения ребенка: ________________________________________________.

Адрес места жительства ребенка: ________________________________________.

Мать ребенка:

Ф.И.О. _______________________________________________________________.

Контактный телефон ___________________________________________________.

Отец ребенка:

Ф.И.О. _______________________________________________________________.

Контактный телефон ___________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" _________________ 20__ г.

_________________________________ ___________________________

          Ф.И.О. заявителя              подпись заявителя

С    лицензией    на    осуществление    образовательной    деятельности,

свидетельством   о   государственной   аккредитации  учреждения,  уставом

учреждения ознакомлен (а)

_________________________________ ___________________________

          Ф.И.О. заявителя              подпись заявителя

     Разрешаю  использовать мои личные персональные данные (фамилия, имя,

отчество,  домашний  адрес,  место работы, номер телефона) и персональные

данные  (фамилия,  имя,  отчество,  домашний  адрес, дата рождения, место

жительства,    сведения    из    паспорта   (свидетельства  о  рождении),

медицинского    полиса,    свидетельства    государственного  пенсионного

страхования, номер телефона, образовательное учреждение, класс)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество ребенка (полностью)

для  оформления  документов на обучение в ООУ, для участия в мероприятиях

(конкурсах,   фестивалях,  выставках)  различного  уровня  и  экскурсиях,

связанных  с  образовательным процессом и воспитательной работой, а также

использовать фотографии моего ребенка на сайте и стендах учреждения.

_________________________________ ___________________________

          Ф.И.О. заявителя              подпись заявителя

Резолюция:

Зачислить в ______ кл. с "__" ______________ 20__ г.

____________________________ _______________________________

    (Ф.И.О. директора ООУ)       подпись директора ООУ