Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  В Министерство строительства и развития

                                  инфраструктуры Свердловской области

                                  Сведения о Заявителе (застройщике):

                                  _______________________________________

                                   Ф.И.О. физического лица (в том числе

                                    физ. лица, зарегистрированного в

                                  _______________________________________

                                      индивидуального предпринимателя)

                                      полное наименование организации

                                  _______________________________________

                                       организационно-правовой формы

                                             юридического лица)

                                  в лице:

                                  _______________________________________

                                     (ФИО руководителя и (или) иного

                                          уполномоченного лица,

                                  _______________________________________

                                     представителя физического лица)

                                  Документ, удостоверяющий личность:

                                  _______________________________________

                                     документа, серия, номер документа,

                                             кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  Сведения о государственной регистрации

                                  юридического лица (индивидуального

                                  предпринимателя):

                                  ОГРН (ОГРНИП) _________________________

                                  ИНН ___________________________________

                                  Контактная информация:

                                  Телефон: ______________________________

                                  Эл. почта: ____________________________

                                  Адрес места нахождения (регистрации)

                                  юридического лица/адрес места

                                  жительства (регистрации) физического

                                  лица:

                                  _______________________________________

                                  Почтовый адрес: _______________________

                                  _______________________________________

                            Заявление

         о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                от "___" _______________ 20 ____ г.

     Прошу  в  соответствии  со  статьей  55  Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации  выдать  разрешение  на ввод в эксплуатацию объекта

капитального строительства (этапа) _____________________________________,

построенного на основании разрешения на строительство N ________________,

выданного "____" _________________ _____ г.

________________________________________________________________________,

                   (орган, выдавший разрешение)

и градостроительного плана N ________, выданного "___" __________ ____ г.

________________________________________________________________________:

               (орган, выдавший градостроительный план)

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

     Выражаю    согласие    на    обработку    моих  персональных  данных

Министерством    строительства  и  развития  инфраструктуры  Свердловской

области.

К заявлению прилагаю следующие документы *:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Всего к заявлению (на ____ страницах) приложено видов документов на _____

листах в 1 экз.

Застройщик: __________________________ ________________ _________________

              (наименование должности  (личная подпись)    (расшифровка

             руководителя юридического                        подписи)

                      лица)

"____" ______________ ____ г.         М.П.

Исполнитель, телефон ___________________________

* прилагаются  документы,  перечень которых установлен частью    3 статьи

55 Градостроительного кодекса Российской Федерации