Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Свердловской области
от 20 мая 2019 г. N 308-ПП

Приложение
к Порядку осуществления
деятельности по обращению
с собаками без владельцев
на территории Свердловской области

Форма

                             КАРТОЧКА

                учета собаки без владельца N _____________

Отлов: "___" __________ 20__ г.

Мы, нижеподписавшиеся, ________________________________________________ ,

составили  настоящий  акт  о  том,  что в соответствии с заявкой от "___"

___________20__ г. произвели отлов и транспортировку собаки без владельца

с места отлова (адрес): _____ ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________.

вид _________________ порода ______________________________ пол _________

возраст (примерный) _____________ масса собаки __________ высота собаки в

холке _____

окрас ___________________________ особые приметы _______________________.

Заявитель: ______________________________________________________________

     (данные юридического лица / Ф.И.О., адрес фактического проживания,

                             телефон)

Подписи представителей организации-исполнителя:

______________________________ (____________________)

______________________________ (____________________)

Освидетельствование: "___" __________ 20__ г.

Ветеринарный врач ______________________________ (____________________)

Результаты: _____________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

Стерилизация/кастрация: "___" __________ 20__ г.

Проведена ветеринарным врачом ________________________ (________________)

Ветеринарная помощь (при необходимости): ________________________________

Присвоенный идентификационный номер _____________________________________

              (например, номер бирки, электронный микрочип, клеймо, иное)

Вакцинация против бешенства: "___" __________ 20__ г.

Вакцина:___________________________ Серия N_________________

Ветеринарный врач ______________________________ (____________________)

Клинический осмотр: "___" __________ 20__ г.

Проведен ветеринарным врачом ________________________ (_________________)

Рекомендации: ___________________________________________________________

Выбытие: "___" __________ 20__ г.

Адрес возврата собаки без владельца: ____________________________________

Видеозапись  процесса  возврата  собаки  без  владельца  на прежнее место

обитания: ______________________________________________ (название файла)

Представитель организации-исполнителя_________________ (________________)

Умерщвление (эвтаназия): "___" __________ 20__ г.

Акт эвтаназии собаки без владельца N ____ от "___" __________ 20__ г.

Утилизация: "___" __________ 20__ г.

Представитель организации-исполнителя __________________ (______________)

Представитель специализированной организации____________ (______________)