Приложение 1. Заявление на наведение архивной справки по документам

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок, архивных копий,
архивных выписок, информационных писем, связанных
с реализацией законных прав и свобод граждан"

                                               ПМКУ "Муниципальный архив"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              на наведение архивной справки по документам

1. Фамилия, имя, отчество (полностью и все их изменения) ________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Адрес проживания: ____________________________________________________

4. Контактный телефон ___________________________________________________

5. Для какой цели запрашивается архивная справка (нужное подчеркнуть):

     5.1. подтверждение трудового стажа

     5.2. заработная плата за 5 лет*

     5.3. подтверждение льготного стажа**

     5.4. подтверждение званий***

     5.5. донорские дни****

     5.6. страховые отчисления****

6. Точное название места работы, ЗАПРАШИВАЕМОГО предприятия:

     предприятие ________________________________________________________

     цех ________________________________________________________________

     участок (или бригада) ______________________________________________

     должность (профессия) ______________________________________________

     дата поступление на работу (число, месяц, год) _____________________

     дата увольнения с работы (число, месяц, год) _______________________

7. *Данные о заработной плате за период 5 лет:

     С ____________________________________ ПО __________________________

     Женщинам указать даты рождения детей (если их  рождение  приходилось

на запрашиваемый период) ________________________________________________

8. **Для подтверждения льгот:

     начало льготного периода ____________________ окончание ____________

9. *** Для подтверждения званий:

     Указать номер и дату приказа о поощрении или награждении ___________

     Обязательно!!!

     Приложить копию страницы трудовой книжки,  где  указано  награждение

или звание.

10. ****Данные о донорских днях и страховых отчислениях:

     С ________________________________ ПО ______________________________

     Дата _______________                         Подпись _______________