Приложение N 8. Направление на патологоанатомическую верификацию врожденных пороков развития плодов до 22 недель гестации

Приложение N 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 мая 2019 г. N 1058-п

Форма

                          Направление

           на патологоанатомическую верификацию врожденных

            пороков развития плодов до 22 недель гестации

Направляется плод и послед (ненужное зачеркнуть)

Наименование и  адрес  ЛПУ (место прерывания   беременности с   указанием

города)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО и дата рождения матери

_________________________________________________________________________

Место проживания матери во время беременности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата прерывания беременности

_________________________________________________________________________

Метод прерывания беременности

_________________________________________________________________________

Исходы предыдущих беременностей

_________________________________________________________________________

Пол плода: мужской женский неопределенный

неизвестен

Масса плода:

_________________________________________________________________________

Рост плода:

_________________________________________________________________________

Близнецовость:   да       нет

Диагноз (пренатальный):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. копия протокола УЗИ ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМР" с описанием выявленных ВПР;

     копия протокола перинатального консилиума с рекомендациями