Приложение N 5. Приложение к направлению на пренатальный биохимический скрининг I триместра беременности (дополнительные сведения к единой форме направления, выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области)

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 мая 2019 г. N 1058-п

Форма

                             Приложение

        к направлению на пренатальный биохимический скрининг

         I триместра беременности (дополнительные сведения

               к единой форме направления, выдаваемого

                       медицинскими организациями

                         Свердловской области)

Анамнез:

Расовая принадлежность:

     /--\

     |  |Белая (Европа,  Средний Восток, север Африки, латиноамериканские

     \--/страны)

     /--\

     |  |Негроидная раса (Африка, Карибы, Афро-американское население)

     \--/

     /--\

     |  |Восточная Азия (Китай, Корея, Япония)

     \--/

     /--\

     |  |Южная Азия (Индия, Пакистан, Бангладеш)

     \--/

Наличие     хромосомных    аномалий   у ребенка/плода   при    предыдущих

беременностях:

     Синдром  Дауна  в  анамнезе  (трисомия 21) Нет     Да

     Синдром Эдвардса в анамнезе  (трисомия 18) Нет     Да

     Синдром Патау в анамнезе (трисомия 13)     Нет     Да

Кол-во беременностей (вкл. текущую): _________ Количество родов: ________

Кол-во живых детей: < 37 нед. __________________  37 нед. ______________

Неонатальная гибель: < 37 нед. _________________  37 нед. ______________

Внутриутробная гибель плода < 15 нед. ___________________________________

Самопроизвольное прерывание в сроке 16 - 30 нед. ______ 31 - 36 нед. ____

Курение при настоящей   беременности: Нет    Да   Прекратила   во   время

беременности

Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе Нет Да

Преэклампсия у пациентки при предыдущей беременности Нет Да

Гипотрофия у новорожденного при предыдущей беременности Нет Да

Антифосфолипидный синдром    Нет      Да

Системная красная волчанка   Нет      Да

                           /--\       /--\

Сахарный диабет: Нет   Да: |  | Тип 1 |  | Тип 2

                           \--/       \--/

Хроническая гипертензия   Нет     Да

Настоящая беременность

     - Наступила  самостоятельно

     - Стимуляция  овуляции  без  ЭКО

     - Инсеминация спермой мужа

     - Инсеминация спермой донора

     - ЭКО                                   - собственная яйцеклетка

     - Инъекция сперматозоида                - донорская яйцеклетка

       в цитоплазму яйцеклетки               - замороженная яйцеклетка

дата забора/заморозки яйцеклетки __________ дата переноса эмбриона ______

дата рождения донора ______ или возраст на момент забора яйцеклетки _____

Установление срока беременности:

Дата ПДПМ _________________ Срок беременности по ПДПМ: __________________

Дата УЗИ  _________________ Срок