Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 мая 2019 г. N 1058-п
Форма
Приложение
к направлению на пренатальный биохимический скрининг
I триместра беременности (дополнительные сведения
к единой форме направления, выдаваемого
медицинскими организациями
Свердловской области)
Анамнез:
Расовая принадлежность:
/--\
| |Белая (Европа, Средний Восток, север Африки, латиноамериканские
\--/страны)
/--\
| |Негроидная раса (Африка, Карибы, Афро-американское население)
\--/
/--\
| |Восточная Азия (Китай, Корея, Япония)
\--/
/--\
| |Южная Азия (Индия, Пакистан, Бангладеш)
\--/
Наличие хромосомных аномалий у ребенка/плода при предыдущих
беременностях:
Синдром Дауна в анамнезе (трисомия 21) Нет Да
Синдром Эдвардса в анамнезе (трисомия 18) Нет Да
Синдром Патау в анамнезе (трисомия 13) Нет Да
Кол-во беременностей (вкл. текущую): _________ Количество родов: ________
Кол-во живых детей: < 37 нед. __________________ 37 нед. ______________
Неонатальная гибель: < 37 нед. _________________ 37 нед. ______________
Внутриутробная гибель плода < 15 нед. ___________________________________
Самопроизвольное прерывание в сроке 16 - 30 нед. ______ 31 - 36 нед. ____
Курение при настоящей беременности: Нет Да Прекратила во время
беременности
Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе Нет Да
Преэклампсия у пациентки при предыдущей беременности Нет Да
Гипотрофия у новорожденного при предыдущей беременности Нет Да
Антифосфолипидный синдром Нет Да
Системная красная волчанка Нет Да
/--\ /--\
Сахарный диабет: Нет Да: | | Тип 1 | | Тип 2
\--/ \--/
Хроническая гипертензия Нет Да
Настоящая беременность
- Наступила самостоятельно
- Стимуляция овуляции без ЭКО
- Инсеминация спермой мужа
- Инсеминация спермой донора
- ЭКО - собственная яйцеклетка
- Инъекция сперматозоида - донорская яйцеклетка
в цитоплазму яйцеклетки - замороженная яйцеклетка
дата забора/заморозки яйцеклетки __________ дата переноса эмбриона ______
дата рождения донора ______ или возраст на момент забора яйцеклетки _____
Установление срока беременности:
Дата ПДПМ _________________ Срок беременности по ПДПМ: __________________
Дата УЗИ _________________ Срок беременности по КТР: __________________
Ультразвуковое исследование:
Количество плодов _________
/--\ /--\ /--\
Двойня | | Дихориальная | | Монохориальная диамниатическая | |
\--/ \--/ \--/
/--\
Монохориальная моноамниатическая | |
\--/
Плод 1 Плод 2
Копчико-теменной размер (КТР) ______ Копчико-теменной размер (КТР) _____
Толщина воротникового Толщина воротникового
пространства (ТВП) ______________ пространства (ТВП) ________________
ЧСС ___________ ЧСС ____________
Кость носа _________________ Кость носа ______________
Допплерометрия трикуспидального Допплерометрия трикуспидального
клапана ___________________________ клапана ___________________________
Вес ________ Дата взвешивания ______
Дата и время взятия крови _________ Лабораторный N ______________________
Наблюдающая МО ___________________ ФИО наблюдающего врача _______________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.