Приложение N 2. Заключение врачебной комиссии

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 23 мая 2019 г. N 1003-п

                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ N _______

                  от "____" ____________ 20 _____ г.

Выдано ___________________________________________________________ г. р.,

                   (Ф.И.О.(полностью), дата рождения)

проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

прошедшему  (ей)  обязательное   психиатрическое      освидетельствование

в _______________________________________________________________________

                (наименование медицинского учреждения)

в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации,   постановлением

Совета   Министров - Правительства   Российской Федерации   от 28.04.1993

N 377, постановлением Правительства   Российской Федерации  от 23.09.2002

N 695.

По результатам    обязательного   психиатрического   освидетельствования:

медицинские психиатрические противопоказания к работе ___________________

_________________________________________________________________________

      (указать опасные и вредные вещества, производственные факторы

_________________________________________________________________________

             или проводимые работы, виды профессиональной

               деятельности и категории должностей)

отсутствуют / имеются.

(нужное подчеркнуть)

Врачебная комиссия:

Председатель:          врач психиатр ___________/________________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

Члены комиссии:        врач психиатр ___________/________________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

                       врач психиатр ___________/________________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)