Приложение N 5. Заявление о выплате денежного поощрения

Приложение N 5
к Положению об уличных комитетах
в городском округе Первоуральск

                                     Главе городского округа Первоуральск

                           ______________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                           от ___________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

                                                       Место регистрации:

                           ______________________________________________

                                           Место фактического проживания:

                           ______________________________________________

                           Контактный телефон ___________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с распоряжением Главы городского округа Первоуральск

от  "____"  _______  20__  года  N  ____  "О  выплате денежного поощрения

председателям  Уличных  комитетов в городском округе Первоуральск", прошу

выплатить мне денежное поощрение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) копия паспорта;

     3) копия   страхового   свидетельства  государственного  пенсионного

страхования (СНИЛС);

     4) выписка  о  банковских реквизитах лицевого счета для перечисления

денежных средств.

_______________________/_______________________________________

       (подпись)                        (Ф.И.О.)

"____ "_________________20___г.

(дата заполнения заявления)