Приложение. Форма N 1049 "Реестр пациентов старше 18 лет, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи"

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 4 июня 2019 г. N 1090-п

Форма N 1049 "Реестр  пациентов  старше  18  лет,  нуждающихся в оказании

паллиативной медицинской помощи"

ГАРАНТ:

Начало таблицы. (См. продолжение)

1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.		10.	11	12.
Фамилия, имя, отчество пациента	Дата рождения	Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Административный округ Свердловской области, в котором фактически проживает	Наименование, адрес и телефон медицинской организации, в которой пациент признан имеющим показания к паллиативной медицинской помощи	Наименование, адрес и телефон медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, к которой прикреплен пациент	Наличие совместно проживающих взрослых членов семьи или иных лиц, имеющих возможность осуществлять уход за пациентом (с указанием их количества, возраста, степени родства)		Телефон пациента	Телефоны родственников, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом	Основной диагноз по МКБ-10

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. (См. окончание)

13.	14.	15.	16.	17.	18.	19.	19.1.	19.2.	20.	20.1.	20.2.	21.
Дата постановки основного диагноза	Информирован ли пациент о заболевании	Ведущий синдром	Информация о назначении наркотических средств и психотропных веществ (дата назначения, наименование наркотических средств и психотропных веществ, дозировка, ФИО, должность, специальность и место работы врача, назначившего НС и ПВ)	Дата признания пациента нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи (в том числе, дата проведения врачебной комиссии)	Отказ пациента от оказания паллиативной медицинской помощи (дата оформления отказа, наименование медицинской организации)	Условия оказания паллиативной медицинской помощи	в стационарных условиях	в амбулаторных условиях	Показания к получению специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	Объем и виды рекомендуемой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	Условия получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи	Показания к обследованию и/или получению лечения (не паллиативной медицинской помощи) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. (См. начало)

21.1.	22.	22.1.	23.	23.1.	24.	24.1.	24.2.	25.	26.	27.
Объем и виды рекомендуемых обследований и лечения	Наличие показаний к длительной респираторной поддержке	Обеспечение TCP медицинского назначения, медицинскими изделиями: дата проведения врачебной подкомиссии по TCP Наименование TCP (МИ) Дата обеспечения TCP (МИ)	Показания к изменению условий оказания паллиативной медицинской помощи (заполняется при наличии)	Дата изменения условий оказания паллиативной медицинской помощи	Условия оказания паллиативной медицинской помощи после изменения	в стационарных условиях	в амбулаторных условиях	Перевод в учреждения социальной защиты населения Дата перевода	Дата смерти пациента	Информация о вскрытии