Приложение N 4. Журнал регистрации экспертов качества медицинской помощи Свердловской области в сфере обязательного медицинского страхования (с выделением разделов по врачебным специальностям)

Приложение N 4
к приказу
директора ТФОМС
Свердловской области
от 06.06.2019 N 235

       Журнал регистрации экспертов качества медицинской помощи

  Свердловской области в сфере обязательного медицинского страхования

         (с выделением разделов по врачебным специальностям)

Индивидуальный квалификационный номер эксперта __________________________

Дата включения в реестр экспертов _______________________________________

ФИО эксперта ____________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Врачебная специальность _________________________________________________

Место работы по специальности ___________________________________________

Должность по месту специальности ________________________________________

N	Документ	Вносимые данные
1	Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации	Серия, номер, кем и когда выдан документ, место регистрации
2	Организация, представившая кандидатуру врача-специалиста (при наличии ходатайства)	Полное название, юридический и фактический адрес
3	Диплом о высшем медицинском образовании	Название специальности, серия и номер, кем и когда выдан
4	Свидетельство (а) об аккредитации или сертификат (ы) специалиста	Номер, кем и когда выданы, по какой специальности, срок действия
5	Документ, подтверждающий наличие подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования	Название цикла, дата прохождения, количество часов, кем и когда выдан документ
6	Документ (ы), подтверждающий (ие) наличие квалификационной категории	Квалификационная категория, дата, присвоения, номер документа, полное название организации
7	Документ (ы), подтверждающий (ие) наличие ученой степени	Ученая степень, когда и кем присвоена
8	Выписка из трудовой книжки	Наименование организации, являющейся местом работы по специальности, юридический и фактический адреса, телефоны и занимаемая должность
9	СНИЛС ИНН	000-000-000-000 00000000
10	Диплом о (втором, третьем) высшем медицинском образовании	Название специальности, серия и номер, кем и когда выдан
11	Телефон	8 (343) 000-00-00 8-000-000-00-00
12	Электронный адрес в сети "Интернет"	(а)
13	Количество экспертиз за предыдущий год
14	Количество повторных ЭКМП, по результатам которых заключение эксперта признано недостоверным

Изменения персональной информации об эксперте:

N	Дата (число, месяц, год)	Измененная персональная информация	Причина	ФИО лица, внесшего изменения	Подпись
1
2

                  _________________________________/_____________________

                    ФИО ответственного исполнителя       подпись