Приложение N 6. Заявление на рассмотрение кандидатуры

Приложение N 6
к приказу
директора ТФОМС
Свердловской области
от 06.06.2019 N 235

                                     В территориальный фонд обязательного

                                     медицинского страхования

                                     от _________________________________

                                           Ф.И.О., должность заявителя

                            Заявление

     Прошу  рассмотреть  мою кандидатуру для включения в реестр экспертов

качества медицинской помощи по __________________________________________

                                   субъект Российской Федерации

по ______________________________________________________________________

        специальность в соответствии с номенклатурой специальностей

     Представляю краткие сведения о себе:

- дата рождения _________________________________________________________

- основной  документ,   удостоверяющий  личность гражданина на территории

Российской Федерации (номер, серия) _____________________________________

_________________________________________________________________________

- место работы по специальности _________________________________________

                            (наименование медицинской организации, адрес)

- полное количество лет работы по специальности _________________________

- номер (номера) контактных телефонов ___________________________________

- электронный адрес в сети "Интернет" ___________________________________

- СНИЛС _____________________________ ИНН _______________________________

     Приложения:

     1)  Пакет  (ы)  документов  сформирован  в соответствии с разделом 4

Порядка  для  ведения и актуализации реестра и в соответствии с частью 15

Методических  указаний  о  порядке  ведения  реестров  экспертов качества

медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования;

     2)  Письменное  согласие  на  обработку персональных данных по форме

Приложения  N 8 к настоящему приказу и в соответствии с Приложением N 2 к

Методическим  указаниям  о  порядке  ведения  реестров экспертов качества

медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "Приложения N 8" имеется в виду "Приложения N 7"

Дата __________________  Подпись /ФИО / ______________/__________________