Приложение N 5. Ходатайство о включении врача-специалиста в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

Приложение N 5
к приказу
директора ТФОМС
Свердловской области
от 06.06.2019 N 235

                                     В территориальный фонд обязательного

                                     медицинского страхования

                                     от _________________________________

                                                  инициатор

                             Ходатайство

    о включении врача-специалиста в территориальный реестр экспертов

                      качества медицинской помощи

     ____________________________________________________________

                         Инициатор предложения

в  строке  "инициатор  предложения"  необходимо  указать полное название,

юридический   и   фактический   адрес  страховой  медицинской организации

просит   рассмотреть  кандидатуру  (ы)  врача (ей) - специалиста (ов) для

включения  в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

по ______________________________________________________________________

                  субъект Российской Федерации

     В соответствии  с пунктом 4 Порядка ведения реестра и размещения его

на  официальном  сайте  ТФОМС в  сети "Интернет" необходимо предоставлять

следующие реквизиты:

Краткие сведения о кандидате (ах):

N п/п	Ф.И.О	Квалификационная категория, ученая степень (при наличии)	Место работы по специальности	Занимаемая должность по месту работы по специальности	Контактный телефон (ы)	Специальность (и) в соответствии с номенклатурой специальностей, стаж работы по специальности
1.

     Приложения:

     1)  Пакет  (ы)  документов  на врачей-специалистов, сформированные в

соответствии  с разделом 4 Порядка для ведения и актуализации реестра и в

соответствии   с  частью  15  Методических  указаний  о  порядке  ведения

реестров  экспертов  качества  медицинской  помощи  в сфере обязательного

медицинского страхования;

     2)  заявление врача-специалиста по форме Приложения N 7 с письменным

согласием  на  обработку  персональных  данных  по форме Приложения N 8 к

настоящему  приказу  и  в  соответствии  с Приложением N 2 к Методическим

указаниям  о  порядке  ведения  реестров  экспертов  качества медицинской

помощи в сфере обязательного медицинского страхования.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "Приложения N 7" имеется в виду "Приложения N 6", вместо "Приложения N 8" имеется в виду "Приложения N 7"

     Пакет (ы) документов представлены в количестве _________ шт.

Дата _________________ Подпись руководителя (инициатора) ________________