Приложение N 4

Приложение N 4 к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 10 июня 2019 г. N 1371

           Форма акта о готовности помещения к эксплуатации

     после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

                                АКТ

_______________                                           N _____________

     (дата)

                           г. Екатеринбург

                  о готовности помещения к эксплуатации

       после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

Составлен приемочной комиссией:

Председатель комиссии        ______________________________________

                                  (должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:           1. ______________________________________

                                  (должность, фамилия, инициалы)

                          2. ______________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

                          3. ______________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

                          4. ______________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                          5. ______________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

     Приемочная комиссия ________________________________________________

                               (наименование администрации района)

на   основании   данных   инвентаризации,  представленных  в организацию,

осуществляющую технический инвентаризационный учет, после выезда на место

УСТАНОВИЛА:

     1. Заявителем ______________________________________________________

(инициалы, фамилия, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

после  переустройства  и  (или)  перепланировки  помещения, произведенных

на основании решения Администрации _______________________________ района

                                (наименование администрации района)

от  "__" ___________ 20__ г. N _________  о согласовании переустройства и

(или)  перепланировки  помещения  предъявлено  для  приема в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

                    (наименование помещения и адрес)

     2. Подрядной организацией __________________________________________

                                    (полное наименование организации

_________________________________________________________________________

                                 адрес)

выполнены     следующие    виды   работ   по   переустройству   и   (или)

перепланировке помещения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.    Проект    переустройства  и  (или)  перепланировки  разработан

организацией ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации с указанием адреса ее нахождения)

     4.   Работы  по  переустройству  и  (или)  перепланировке  помещения

выполнялись  в  соответствии/не  в  соответствии  (ненужное зачеркнуть) с

проектом.

     5. Указанные работы выполнены в период с __________ по ____________.

     6.    Переустроенное   и  (или)  перепланированное  помещение  имеет

следующие характеристики: _______________________________________________

                                   (площадь помещения,

_________________________________________________________________________

  краткие технические характеристики по перепланировке (переустройству)

     7. Работы соответствуют проекту, выполнены в полном объеме.

     На  основании  осмотра  переустроенного  и  (или) перепланированного

помещения приемочная комиссия

РЕШИЛА:

     Принять/не    принять    (ненужное    зачеркнуть)    в  эксплуатацию

переустроенное    и    (или)    перепланированное  помещение  по  адресу:

_______________________.

     Акт составлен в 4 экземплярах:

     1-й    экз    -    в    организацию    осуществляющую    технический

инвентаризационный учет,

     2-й   экз.  -  в  Федеральную  службу  государственной  регистрации,

кадастра и картографии:

     3-й экз - заявителю,

     4-й экз - _________________________________________________________.

                         (наименование администрации района)

Председатель комиссии _____________________       _______________________

                         (личная подпись)            (инициалы, фамилия)

Члены комиссии        _____________________       _______________________

                         (личная подпись)            (инициалы, фамилия)

                      _____________________       _______________________

                         (личная подпись)            (инициалы, фамилия)

                      _____________________       _______________________

                         (личная подпись)            (инициалы, фамилия)

                      _____________________       _______________________

                         (личная подпись)            (инициалы, фамилия)

                         (личная подпись)            (инициалы, фамилия)

С актом ознакомлен    _____________________       _______________________

                         (личная подпись)            (личная подпись)