Приложение N 1

Приложение N 1 к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 10 июня 2019 г. N 1371

          Форма заявления об оформлении акта приемочной комиссии

       о готовности помещения к эксплуатации после выполнения работ

                по переустройству и (или) перепланировке

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

              об оформлении акта приемочной комиссии

               о готовности помещения к эксплуатации

     после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

                                                    _____________________

                                                       (наименование

                                                    _____________________

                                                    администрации района)

     Сведения  о  заявителе  - физическом лице (представителе заявителя -

юридического лица)*:

Фамилия имя отчество (при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяюшего личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес места жительства
Номер телефона
Реквизиты доверенности представителя
Адрес электронной почты

     Сведения о заявителе - юридическом лице:*

Наименование
ИНН
Организационно-правовая форма
Адрес места нахождения
Номер телефона
Фамилия имя отчество (при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица
Реквизиты прилагаемого к заявлению документа, удостоверяющего правомочия представлять интересы юридического лица
Адрес электронной почты

     Прошу  оформить  акт  приемочной  комиссии о готовности помещения по

адресу*:

_________________________________________________________________________

к   эксплуатации   после  выполнения  работ  по  переустройству  и  (или)

перепланировке (нужное отметить).

     Переустройство /\ , перепланировка /\  (нужное отметить) выполнено:

                    \/                  \/

     на   основании   решения   о  согласовании  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения от "__ _________ 20__ г. N ________* 

                                                               \/

     без решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки 

помещения                                                             \/

     Прошу  проинформировать  меня  о  готовности  решения о согласовании

переустройства    и    (или)    перепланировки  помещения  (об  отказе  в

согласовании  переустройства  и  (или)  перепланировки помещения) (нужное

отметьте)*:

/\

\/ по телефону,

/\

\/ по электронной почте,

/\

\/ по почтовому адресу.

                                                  _______________________

                                                    (подпись заявителя)

                                                  _______________________

                                                          (дата)

-------------------------------------------------------------------------

   (следующие позиции заполняются должностным лицом в случае принятия

          решения об отказе в приеме заявления и документов)

     Заявителю __________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

отказано  в приеме заявления и документов по следующим основаниям (нужное

отметить):

     /\

     \/ не представлены следующие документы: ____________________________

                                        (указать наименования документов)

     /\

     \/ представлены нечитаемые документы, документы с приписками,

подчистками, помарками: _________________________________________________

(указать наименования документов, содержащих дефекты)

     /\

     \/ не заполнены обязательные для заполнения поля заявления;

     /\

     \/ в правоустанавливающих документах на помещение указано иное лицо,

отличное от заявителя или лица, в интересах которого обратилось

уполномоченное лицо;

     /\

     \/ обратились в неприемное время;

     /\

     \/ представлены документы в администрацию района без учета места

нахождения переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения.

________________________________     ___________     ____________________

(должность лица, ответственного       (подпись)      (фамилия, инициалы)

     за прием документов)

Заявитель ознакомлен   _____________________________ ____________________

                                  (подпись)           (фамилия, инициалы)

Дата "__" ___________ 20__ г.

*Обязательные поля для заполнения