Приложение N 2. Форма заявления о заключении соглашения о перераспределении земель и (или) земельных участков

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Заключение соглашений о перераспределении
земель и (или) земельных участков,
распоряжение которыми осуществляет
Туринский городской округ"

                               ФОРМА

                 ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ

       О ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬ И (ИЛИ) ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ

                             В Администрацию Туринского городского округа

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             паспорт: ____________ N ____________________

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             адрес: _____________________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон ____________________________________

                             электронная почта __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   заключить   соглашение   о  перераспределении земель и (или)

земельных участков: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (кадастровые номера земельных участков)

     общей площадью _______ кв. м., имеющие следующие адресные ориентиры:

Свердловская область, ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (далее - Земельный участок).

(город, село, улица и иные адресные ориентиры)

     Настоящим  выражаю  согласие на обработку моих персональных данных и

персональных  данных  представляемых  мною  лиц - __________ (указываются

фамилии,    имя    и   отчество  лиц,  интересы  которых  представляются)

Администрацией  Туринского  городского  округа,  Комитетом  по управлению

имуществом Администрации Туринского городского округа.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки:

     1.  Получение  персональных данных у субъекта персональных данных, а

также у третьих лиц;

     2.  Хранение  персональных  данных (в электронном виде и на бумажном

носителе);

     3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     4.    Использование  персональных  данных  Комитетом  по  управлению

имуществом    Администрации   Туринского  городского  округа  в  связи  с

оказанием муниципальной услуги;

     5.  Передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

     Настоящее согласие является бессрочным.

     Порядок  отзыва  настоящего согласия - по личному заявлению субъекта

персональных данных.

"____" _____________ 20____ года

Заявитель: _________________________________________   __________________

                          (Ф.И.О.)                         (подпись)

Документы приобщаются мною по собственной инициативе.

Приложение: ___________________________________ на _____ л. в _____ экз.,

                   (наименование документа)

            ___________________________________ на _____ л. в _____ экз.,

                   (наименование документа)

            ___________________________________ на _____ л. в _____ экз.

                    (наименование документа)

_________________________________________________________________________

     (подпись)                      (расшифровка подписи)

_____________________

       (дата)