Приложение. Заявление о заключении договора на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на земельных участках (по форме, установленной конкурсной документацией)

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Заключение договора на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций
на земельных участках, государственная
собственность на которые не разграничена,
и земельных участках, находящихся
в муниципальной собственности

                            В Администрацию Туринского городского

                            округа (наименование исполнительного органа

                            власти или органа местного самоуправления)

                            от __________________________________________

                                                   наименование заявителя

                            _____________________________________________

                                               место нахождения заявителя

                            _____________________________________________

                            реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                      заявителя (представителя заявителя)

                            _____________________________________________

                             государственный регистрационный номер записи

                               о государственной регистрации юридического

                                    лица в едином государственном реестре

                                                          юридических лиц

                            _____________________________________________

                                      почтовый адрес и контактный телефон

                                                   для связи с заявителем

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о заключении договора на установку и эксплуатацию рекламных конструкций

                          на земельных участках

           (по форме, установленной конкурсной документацией)

     Прошу  заключить  договор  на  установку  и  эксплуатацию  рекламных

конструкций  на  земельных  участках,  государственная  собственность  на

которые    не    разграничена,    и  земельных  участках,  находящихся  в

муниципальной собственности

расположенного по адресу: ______________________________________________,

в целях ________________________________________________________________,

на срок ________________________________________________________________.

     Настоящим  выражаю  согласие на обработку моих персональных данных и

персональных  данных  представляемых  мною  лиц - __________ (указываются

фамилии,  имя  и отчество лиц, интересы которых представляются) Комитетом

по управлению имуществом Администрации Туринского городского округа.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки:

     1.  Получение  персональных данных у субъекта персональных данных, а

также у третьих лиц;

     2.  Хранение  персональных  данных (в электронном виде и на бумажном

носителе);

     3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     4.    Использование  персональных  данных  Комитетом  по  управлению

имуществом    Администрации   Туринского  городского  округа  в  связи  с

оказанием муниципальной услуги;

     5.  Передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

     Настоящее согласие является бессрочным.

     Порядок  отзыва  настоящего согласия - по личному заявлению субъекта

персональных данных.

"___" ______________ 20___ года

Заявитель: _________________________________________   __________________

                           (Ф.И.О.)                         (подпись)