Приложение N 2. Форма выписного эпикриза из истории болезни

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 14 июня 2019 г. N 1167-П

Форма

                  Выписной эпикриз из истории болезни

История болезни N __________

(ОАР, РАО, ОАРИТ) (ГБ, ЦГБ, ЦРБ) г. ___________________

Пациент (ФИО) ___________________________________________________________

Дата рождения ___________ возраст ________ Домашний адрес _______________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон и ФИО матери: ________________________________________

Страховой полис N _______________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Группа крови _________________________ Rh _______________________________

Находился в стационаре (наименование учреждения) _______________ с ______

по _____

Дата и время поступления _________ Дата и время перевода в ОАР __________

Диагноз при поступлении _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез жизни ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведено обследование: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Консультации профильных специалистов: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Проведено лечение: - а/б терапия. _______________________________________

_________________________________________________________________________

- респираторная терапия _________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Инфузионная терапия ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Энтеральное кормление _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Симптоматическая терапия: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Венозные доступы: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Динамика состояния: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние при переводе (объективный статус) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для дальнейшего лечения переводится в ___________________________________

_________________________________________________________________________

по согласованию с _______________________________________________________

Диагноз при переводе: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _________ Лечащий врач _________ Заведующий РАО ____________________