Приложение N 1. Экстренное извещение на случай смерти ребенка в возрасте от 0 до 17 лет включительно

Приложение N 1
к порядку представления информации
и материалов на случай
смерти детей в возрасте
от 0 до 17 лет включительно

Форма

                        Экстренное извещение

     на случай смерти ребенка в возрасте от 0 до 17 лет включительно

Наименование медицинской организации, название муниципального образования

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Ф.И.О. матери на период беременности и родов ____________________________

Наименование    медицинской   организации   на   период   наблюдения   по

беременности: ___________________________________________________________

Результаты УЗ-скрининга беременной, срок установления, тип порока _______

__________________________________________________________________

Дата рождения, время рождения ___________________________________________

Масса при рождении ________________________________ (для детей до 1 года)

Срок гестации на момент родов (для детей до 1 года) _____________________

По признаку доношенности: доношенный, недоношенный (подчеркнуть для детей

до 1 года).

Место рождения (наименование медицинской организации) ___________________

Группа учреждений (I, II, IIIА, IIIВ) (подчеркнуть)

Дата смерти, время смерти _______________________________________________

Место смерти ________________________________ (стационар, на дому, другое

место _________________ (расшифровать)).

В случае смерти ребенка в стационаре (наименование медицинской

организации _____________________________________________________________

отделение _______________, уровень оказания медицинской помощи I, II, III

(подчеркнуть)

указать:

Дату ________, время _________ поступления в стационар;

Дату ________, время _________ смерти

Досуточная летальность: (да, нет) (подчеркнуть)

Место постоянного жительства ____________________________________________

Окончательный клинический диагноз: Шифр МКБ-10, полная формулировка

диагноза в соответствии с клинической классификацией ____________________

_________________________________________________________________________

Предварительный,             окончательный          патологоанатомический

(судебно-медицинский)    диагноз   (подчеркнуть),  указать  шифр  МКБ  по

медицинскому    свидетельству   о  смерти  (перинатальной  смерти),полная

формулировка патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование         учреждения         (отделения),       производившего

патологоанатомическое (судебно-медицинское) исследование трупа ребенка __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В    случае    смерти    ребенка    от    травм,    отравлений,   указать

обстоятельства, при которых они произошли (подчеркнуть):

транспортная      травма;     ожог     (кроме     пожара);     осложнения

терапевтических   и хирургических    вмешательств;  травма  в  результате

падения;  утопления, смерть в результате пожара; суицид; убийство; другие

травмы  (электротравма,  переохлаждение,  перегревание и др.); отравления

средствами,    медикаментами   и  биологическими  веществами;  отравления

веществами немедикаментозного назначения.

Дата передачи информации __________________________

Ф.И.О.(полностью),   контактный   телефон   (адрес   E-mail),  должность)

лица, ответственного за предоставление информации: ______________________

______________________________________________