Приложение

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18 июня 2019 г. N 1190-п/253

     4.1. Приложение к направлению (общее)

Анамнез, проведенное обследование и лечение _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ОАК: __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Биохимический анализ крови: ___________________________________________ _______________________________________________________________________ ОАМ: __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ЭКГ: __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Рентгенологические методы обследования: _______________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Специальные методы обследования: ______________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (подпись врача, (Ф.И.О. врача, выдавшего направление) выдавшего направление) _______________________________________________________________________ (подпись заведующего отделением) (Ф.И.О. заведующего отделением)

     4.3.    Приложение  к  направлению  на  госпитализацию  в  стационар

(круглосуточный       и    дневной)    или    консультацию,    проведение

лабораторно-инструментальных  исследований  в амбулаторно-поликлинических

условиях в противотуберкулезном диспансере:

Анамнез, проведенное обследование и лечение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Взят на учет, ЦВКК дата ____________________ Группа ДУ __________________

Режим химиотерапии ______________________________________________________

Дата исследования (дата записи на исследование)	Метод обследования	Результат
	Консультация торакального хирурга
	Рентгенотомографическое исследование органов грудной клетки
	КТ исследование (При отсутствии результатов исследований указать дату предварительной записи или сдачи)
	Диаскин-тест
N 1 ________________ N 2 ________________ N 3 ________________	Бактериоскопическое исследование мокроты на наличие КУМ (трехкратно в течение 2 дней) или Двукратное исследование диагностического материала методом люминесцентной микроскопии* (2 пробы в течение 2 дней)
	МГМ (с определением чувствительности как минимум к рифампицину)
	Посев на плотную питательную среду
	Посев на жидкую питательную среду
ФБС "___" __________ цитологическое исследование "___" ______________	Фибробронхоскопия (с комплексом биопсий)
	ОАК
	ОАМ
	ЭКГ
	УЗИ органов брюшной полости (по показаниям)
	Биохимическое исследование (билирубин, ACT, АЛТ, глюкоза, креатинин)
	Результат обследования на ВИЧ
	Анти HBS-Ag ACV
	Консультация инфекциониста (ВИЧ-пациент)
	Осмотр гинеколога
	Консультация пульмонолога, онколога
	Консультация офтальмолога