Приложение N 1. Заявление о нарушении Правил

Приложение N 1
к Правилам депутатской этики депутатов
Думы Арамильского городского округа"

                                            Кому: _______________________

                                            _____________________________

                                            От кого: ____________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                             Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: серия ______________ номер __________,

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

согласен   на   обработку   моих   персональных  данных,  содержащихся  в

Заявлении. Обработка персональных данных будет осуществляться Оператором:

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, принимающего заявление гражданина)

Настоящее   согласие   дано   на   осуществление   Оператором   следующих

действий    с    моими    персональными  данными:  сбор,  систематизация,

накопление,   хранение,  использование,  распространение,  обезличивание,

блокирование  и  их  передачу  в средства массовой информации, а также, в

целях    организации    проверки    представленных  мною  сведений,  -  в

правоохранительные,  образовательные организации и другие государственные

органы.

Настоящее согласие вступает в действие с момента его подписания.

Я   оставляю   за   собой   право   отозвать  свое согласие в любое время

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может  быть  направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с

уведомлением  о  вручении,  либо  вручен  лично представителю Оператора и

зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.

______________ ________________________________________ _________________

    Подпись           Фамилия, имя, отчество,                 дата