Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 28 июня 2019 г. N 1265-п "О проведении пилотного проекта по внедрению электронных протоколов осмотров врача-педиатра в медицинских информационных системах при оказании медицинской помощи детям"
- Приложение N 2. Формы электронных протоколов врачебных осмотров детей при оказании медицинской помощи
Приложение N 2. Формы электронных протоколов врачебных осмотров детей при оказании медицинской помощи
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 28 июня 2019 г. N 1265-П
Формы электронных протоколов врачебных осмотров детей при
оказании медицинской помощи
1) профилактический осмотр детей с 1 месяца до 12 месяцев
|
Жалобы |
Поле: указать жалобы |
|
|||
|
Вид вскармливания |
Грудное |
Поле: указать сколько раз в день |
|||
|
|
Смешанное |
Поле: указать название смеси |
|||
|
|
Искусственное |
Поле: указать количество докорма Поле: указать название смеси |
|||
|
Физическое развитие |
Длина тела |
Поле: указать длину Поле: указать номер центильного коридора тела в см поле: указать прибавку за месяц |
|||
|
|
Масса тела |
Поле: указать массу Поле: указать номер центильного коридора тела в г поле: указать прибавку за месяц |
|||
|
|
Окружность грудной клетки |
Поле: указать Поле: указать номер центильного коридора окружность грудной клетки в см поле: указать прибавку за месяц |
|||
|
|
Окружность головы |
Поле: указать Поле: указать номер центильного коридора окружность головы в см поле: указать прибавку за месяц |
|||
|
Физическое развитие по уровню биологической зрелости |
соответствует паспортному возрасту опережает паспортный возраст отстает от паспортного возраста |
||||
|
Морфофункциональный статус |
гармоничный |
|
|||
|
дисгармоничный |
за счет дефицита массы поле: указать дефицит массы в % за счет избытка массы поле: указать избыток массы в % |
||||
|
резко дисгармоничный |
за счет дефицита массы поле: указать дефицит массы в % за счет избытка массы поле: указать избыток массы в % |
||||
|
Линии НПР |
Аз |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|||
|
|
Ас |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|||
|
|
Э |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|||
|
|
До |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|||
|
|
Др |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|||
|
|
Ра |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|||
|
|
Рп |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|||
|
|
Н |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|||
|
Нервно-психическое развитие |
Группа |
I |
|||
|
II | |||||
|
III | |||||
|
IV | |||||
|
V | |||||
|
Степень |
|
1 |
|||
|
2 | |||||
|
3 | |||||
|
Состояние |
удовлетворительное средней тяжести тяжелое |
|
|||
|
Температура тела |
|
поле: вписать |
|||
|
Кожа |
цвет |
бледно-розовая |
|||
|
бледная | |||||
|
иктеричная | |||||
|
цианотичная | |||||
|
мраморность | |||||
|
гиперемия |
Поле: указать локализацию |
||||
|
другое |
Поле: вписать |
||||
|
|
знак БЦЖ |
отсутствует |
|||
|
пятно | |||||
|
пустула | |||||
|
рубец |
указать мм |
||||
|
|
Влажность |
умеренная снижена повышена |
|||
|
|
Температура |
нормальная |
|||
|
повышена |
Поле: указать локализацию |
||||
|
снижена |
Поле: указать локализацию |
||||
|
Пупочная ранка |
Поле: указать изменения при наличии |
||||
|
Подкожно-жировой слой |
умеренно развит недостаточно развит избыточно развит |
|
|||
|
Лимфатические узлы |
затылочные |
поле: указать размер |
|||
|
|
позадиушные |
поле: указать размер |
|||
|
|
задние шейные |
поле: указать размер |
|||
|
|
передние шейные |
поле: указать размер |
|||
|
|
подчелюстные |
поле: указать размер |
|||
|
|
подбородочные |
поле: указать размер |
|||
|
|
надключичные |
поле: указать размер |
|||
|
|
подключичные |
поле: указать размер |
|||
|
|
подмышечные |
поле: указать размер |
|||
|
|
грудные |
поле: указать размер |
|||
|
|
локтевые |
поле: указать размер |
|||
|
|
паховые |
поле: указать размер |
|||
|
|
подколенные |
поле: указать размер |
|||
|
|
болезненность |
есть |
|||
|
нет | |||||
|
подвижные неподвижные |
|
||||
|
Мышечный тонус |
физиологический |
|
|||
|
|
снижен |
верхние конечности нижние конечности |
|||
|
|
повышен |
верхние конечности нижние конечности |
|||
|
|
дистония |
поле: вписать |
|||
|
Физиологические рефлексы |
ладонно-ротовой поисковый защитный опоры автоматической ходьбы ползания хватательный |
|
|||
|
Большой родничок |
большой родничок |
поле: указать размеры или закрыт |
|||
|
|
швы |
поле: указать закрыты или нет |
|||
|
поле: вписать размеры податливость краев выбухание западение |
|
||||
|
голова |
форма |
мезоцефалическая долихоцефалическая брахицефалическая |
|||
|
размер |
средний микроцефалия гидроцефалия |
||||
|
|
деформации |
поле: указать какие |
|||
|
Малый родничок |
открыт |
поле: вписать размеры |
|||
|
закрыт |
|
||||
|
Количество молочных зубов |
нет |
|
|||
|
Число дыханий |
поле: вписать количество поле: вписать |
|
|||
|
Дыхание через нос |
свободное |
|
|||
|
|
затруднено |
выделения |
нет |
||
|
есть |
серозные слизистые гнойные сукровичные |
||||
|
сравнительная перкуссия легких |
легочный звук |
|
|||
|
|
коробочный звук |
|
|||
|
притупление |
поле: указать локализацию |
||||
|
Аускультативно дыхание |
пуэрильное |
|
|||
|
|
жесткое ослабленное хрипы |
нет |
|
||
|
есть |
поле: вписать характер и локализацию |
||||
|
Границы относительной сердечной тупости |
соответствуют возрастной норме |
||||
|
|
изменены |
поле: вписать, какие |
|||
|
Частота сердечных сокращений |
поле: вписать число |
|
|||
|
Аускультация сердца |
тоны |
ясные приглушены акцентуированы ритмичные |
|||
|
Сатурация |
поле: вписать |
|
|||
|
Слизистые полости рта |
розовые бледные гиперемия |
|
|||
|
высыпания |
поле: вписать |
||||
|
Живот |
не увеличен |
|
|||
|
|
увеличен распластанный безболезненный |
|
|||
|
болезненный |
поле: указать локализацию |
||||
|
мягкий напряженный урчание |
|
||||
|
Расхождение прямых мышц живота |
нет есть |
|
|||
|
Пупочная грыжа |
|
|
|||
|
Печень |
не пальпируется |
||||
|
|
пальпируется у края реберной дуги |
||||
|
|
выступает из-под края реберной дуги |
поле: указать см |
|||
|
край |
плотный |
|
|||
|
|
мягкий не пальпируется пальпируется у края реберной дуги |
||||
|
Селезенка |
не пальпируется |
|
|||
|
|
выступает из-под края реберной дуги |
поле: указать см |
|||
|
Стул |
цвет |
поле: указать цвет |
|||
|
|
сколько раз в день |
поле: указать |
|||
|
|
консистенция |
поле: указать |
|||
|
патологические примеси |
поле: указать |
||||
|
Отеки |
нет |
|
|||
|
|
есть |
поле: указать локализацию |
|||
|
Число мочеиспусканий |
поле: вписать |
|
|||
|
беспокойство при мочеиспускании |
нет |
||||
|
есть | |||||
|
другое: вписать |
|
||||
|
Наружные половые органы |
сформированы |
по женскому типу |
выделения: есть, нет, другое: вписать |
||
|
|
по мужскому типу |
яички в мошонке |
|||
|
|
крипторхизм |
поле: вписать |
|||
|
другое: вписать |
|
||||
|
Диагноз |
поле: вписать диагноз |
|
|||
|
Группа здоровья |
I |
|
|||
|
|
II |
|
|||
|
|
III |
|
|||
|
|
IV |
|
|||
|
|
V |
|
|||
|
Рекомендации |
Режим |
|
1а |
||
|
| |||||
|
|
1 |
||||
|
|
2 |
||||
|
|
3 |
||||
|
|
4 |
||||
|
|
Вскармливание |
грудное |
рекомендации кормящей матери |
рациональное питание |
|
|
|
|
|
смесь для кормящих |
||
|
|
|
витаминно-минеральный комплекс |
|||
|
|
|
лактогонный чай |
|||
|
|
|
смешанное |
поле: указать название смеси |
||
|
|
|
искусственное |
поле: указать название смеси |
||
|
|
|
Суточный объем пищи |
|
||
|
|
14 дней - 2 месяца |
1/5 от долженствующей массы тела |
|||
|
|
2 месяц 1 день - 4 месяца |
1/6 от долженствующей массы тела |
|||
|
|
4 месяца 1 день - 6 месяцев |
1/7 от долженствующей массы тела |
|||
|
|
6 месяцев 1 день - 8 месяцев |
1/8 от долженствующей массы тела |
|||
|
|
8 месяцев 1 день - 12 месяцев |
1000-1200 мл |
|||
|
Разовый объем пищи |
|
|
|||
|
|
0-1 месяц |
Суточный объем: 10-12 |
|||
|
|
1 месяц 1 день - 3 месяца |
суточный объем: 7 |
|||
|
|
3 месяца 1 день - 6 месяцев |
суточный объем: 6 |
|||
|
|
6 месяцев 1 день - 12 месяцев |
суточный объем: 5 |
|||
|
Прикормы |
4 месяца 1 день - 5 месяцев |
Каша или овощное пюре |
поле: указать - какая |
||
|
6.00; 13.00; 16.30; |
грудное молоко (смесь) |
||||
|
20.00; 23.30 9.00 |
каша (овощное пюре) 150,0 |
||||
|
5 месяцев 1 день - 6 месяцев |
Овощное пюре или каша, фруктовое пюре, фруктовый сок |
поле: указать - какие |
|||
|
6.00 |
грудное молоко (смесь) |
||||
|
9.30 |
каша 150,0; фруктовое пюре 50-60 г |
||||
|
13.00 |
грудное молоко (смесь) |
||||
|
16.30 |
овощное пюре 150,0; фруктовый сок 50-60 мл |
||||
|
20.00; 23.30 |
грудное молоко (смесь) |
||||
|
6 месяцев 1 день |
мясное пюре, желток |
поле: указать - какое |
|||
|
|
6.00 |
грудное молоко (смесь) |
|||
|
|
10.00 |
каша 150,0; 1/4 желтка; фруктовое пюре 60 г |
|||
|
|
14.00 |
грудное молоко (смесь) |
|||
|
|
18.00 |
мясное пюре 50,0; овощное пюре 150,0; фруктовый сок 60 мл |
|||
|
|
22.00 |
грудное молоко (смесь) |
|||
|
7 месяцев |
творог детский |
||||
|
|
6.00 |
грудное молоко (смесь) |
|||
|
|
10.00 |
каша 150,0; 1/4 желтка; фруктовое пюре 70 г |
|||
|
|
14.00 |
творог 50,0; грудное молоко (смесь) |
|||
|
|
18.00 |
мясное пюре 50,0; овощное пюре 150,0; фруктовый сок 70 мл |
|||
|
|
22.00 |
грудное молоко (смесь) |
|||
|
8 месяцев |
кефир детский (биолакт, йогурт), печенье |
||||
|
6.00 |
грудное молоко (смесь) |
||||
|
10.00 |
каша 180,0; 1/2 желтка; фруктовое пюре 80 г |
||||
|
14.00 |
мясное пюре 50,0; овощное пюре 180,0; фруктовый сок 80 мл |
||||
|
18.00 |
творог 50,0; кефир 200,0; печенье 5,0 |
||||
|
22.00 |
грудное молоко (смесь) |
||||
|
9 месяцев |
пюре из рыбы |
поле: указать - какое |
|||
|
10 месяцев |
бульон 50,0 |
|
|||
|
|
Массаж, гимнастика |
|
|
||
|
|
Прогулки |
ежедневно |
3 часа в день в холодное время года 5 часов в день в теплое время года |
||
|
купание |
ежедневно в кипяченой воде 2 раза в неделю с мылом |
||||
|
|
Обследование |
|
|
||
|
ОАК ОАМ НСГ УЗИ органов брюшной полости и почек УЗИ сердца УЗИ тазобедренных суставов |
|
||||
|
Профилактический осмотр |
невролога хирурга-ортопеда офтальмолога детский стоматолог |
||||
|
|
Лечение |
Холекальциферол |
1000 ME другая дозировка |
||
|
поле: вписать другие препараты |
|
||||
2) профилактический осмотр детей с 1 года до 3 лет
|
Жалобы |
Поле: указать жалобы |
|
|
|
Вид вскармливания |
Грудное |
Поле: указать сколько раз в день |
|
|
|
Смешанное |
Поле: указать название смеси |
|
|
|
Искусственное |
Поле: указать количество докорма Поле: указать название смеси |
|
|
Физическое развитие |
Длина тела |
Поле: указать длину Поле: указать номер центильного коридора тела в см поле: указать прибавку за месяц |
|
|
|
Масса тела |
Поле: указать массу Поле: указать номер центильного коридора тела в г поле: указать прибавку за месяц |
|
|
|
Окружность грудной клетки |
Поле: указать Поле: указать номер центильного коридора окружность грудной клетки в см поле: указать прибавку за месяц |
|
|
|
Окружность головы |
Поле: указать Поле: указать номер центильного коридора окружность головы в см поле: указать прибавку за месяц |
|
|
Физическое развитие по уровню биологической зрелости |
соответствует паспортному возрасту опережает паспортный возраст отстает от паспортного возраста |
||
|
Морфофункциональный статус |
гармоничный |
|
|
|
дисгармоничный |
за счет дефицита массы поле: указать дефицит массы в % за счет избытка массы поле: указать избыток массы в % |
||
|
резко дисгармоничный |
за счет дефицита массы поле: указать дефицит массы в % за счет избытка массы поле: указать избыток массы в % |
||
|
Линии НПР |
Рп |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|
|
|
Ра |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|
|
|
С |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|
|
|
Н |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|
|
|
Д |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|
|
|
А |
поле: указать, какому возрасту соответствует |
|
|
Нервно-психическое развитие |
Группа |
I |
|
|
II | |||
|
III | |||
|
IV | |||
|
V | |||
|
Степень |
|
1 |
|
|
2 | |||
|
3 | |||
|
Состояние |
удовлетворительное средней тяжести тяжелое |
|
|
|
Температура тела |
|
поле: вписать |
|
|
Кожа |
цвет |
бледно-розовая |
|
|
бледная | |||
|
иктеричная | |||
|
цианотичная | |||
|
мраморность | |||
|
гиперемия |
Поле: указать локализацию |
||
|
другое |
Поле: вписать |
||
|
|
знак БЦЖ |
отсутствует |
|
|
пятно | |||
|
пустула | |||
|
рубец |
указать мм |
||
|
|
Влажность |
умеренная снижена повышена |
|
|
|
Температура |
нормальная |
|
|
повышена |
Поле: указать локализацию |
||
|
снижена |
Поле: указать локализацию |
||
|
Пупочная ранка |
Поле: указать изменения при наличии |
||
|
Подкожно-жировой слой |
умеренно развит недостаточно развит избыточно развит |
|
|
|
Лимфатические узлы |
затылочные |
поле: указать размер |
|
|
|
позадиушные |
поле: указать размер |
|
|
|
задние шейные |
поле: указать размер |
|
|
|
передние шейные |
поле: указать размер |
|
|
|
подчелюстные |
поле: указать размер |
|
|
|
подбородочные |
поле: указать размер |
|
|
|
надключичные |
поле: указать размер |
|
|
|
подключичные |
поле: указать размер |
|
|
|
подмышечные |
поле: указать размер |
|
|
|
грудные |
поле: указать размер |
|
|
|
локтевые |
поле: указать размер |
|
|
|
паховые |
поле: указать размер |
|
|
|
подколенные |
поле: указать размер |
|
|
|
болезненность |
есть |
|
|
нет | |||
|
подвижные неподвижные |
|
||
|
Мышечный тонус |
физиологический |
|
|
|
|
снижен |
верхние конечности нижние конечности |
|
|
|
повышен |
верхние конечности нижние конечности |
|
|
|
дистония |
поле: вписать |
|
|
сравнительная перкуссия легких |
легочный звук |
|
|
|
|
коробочный звук |
|
|
|
притупление |
поле: указать локализацию |
||
|
Аускультативно дыхание |
пуэрильное |
|
|
|
|
жесткое ослабленное хрипы |
нет |
|
|
есть |
поле: вписать характер и локализацию |
||
|
Границы относительной сердечной тупости |
соответствуют возрастной норме |
||
|
|
изменены |
поле: вписать, какие |
|
|
Частота сердечных сокращений |
поле: вписать число |
|
|
|
Аускультация сердца |
тоны |
ясные приглушены акцентуированы ритмичные |
|
|
Сатурация |
поле: вписать |
|
|
|
Слизистые полости рта |
розовые бледные гиперемия |
|
|
|
высыпания |
поле: вписать |
||
|
Живот |
не увеличен |
|
|
|
|
увеличен распластанный безболезненный |
|
|
|
болезненный |
поле: указать локализацию |
||
|
мягкий напряженный урчание |
|
||
|
Расхождение прямых мышц живота |
нет есть |
|
|
|
Пупочная грыжа |
|
|
|
|
Печень |
не пальпируется |
||
|
|
пальпируется у края реберной дуги |
||
|
|
выступает из-под края реберной дуги |
поле: указать см |
|
|
край |
плотный |
|
|
|
|
мягкий не пальпируется пальпируется у края реберной дуги |
||
|
Селезенка |
не пальпируется |
|
|
|
|
выступает из-под края реберной дуги |
поле: указать см |
|
|
Стул |
цвет |
поле: указать цвет |
|
|
|
сколько раз в день |
поле: указать |
|
|
|
консистенция |
поле: указать |
|
|
патологические примеси |
поле: указать |
||
|
Отеки |
нет |
|
|
|
|
есть |
поле: указать локализацию |
|
|
Число мочеиспусканий |
поле: вписать |
|
|
|
беспокойство при мочеиспускании |
нет |
||
|
есть | |||
|
другое: вписать |
|
||
|
Наружные половые органы |
сформированы |
по женскому типу |
выделения: есть, нет, другое: вписать |
|
|
по мужскому типу |
яички в мошонке |
|
|
|
крипторхизм |
поле: вписать |
|
|
другое: вписать |
|
||
|
Диагноз |
поле: вписать диагноз |
|
|
|
Группа здоровья |
I |
|
|
|
|
II |
|
|
|
|
III |
|
|
|
|
IV |
|
|
|
|
V |
|
|
|
Рекомендации |
Режим |
|
1а |
|
| |||
|
|
1 |
||
|
|
2 |
||
|
|
3 |
||
|
|
4 |
||
|
|
Массаж, гимнастика |
|
|
|
|
Прогулки |
ежедневно |
|
|
купание |
|
||
|
|
Обследование |
|
|
|
ОАК ОАМ НСГ УЗИ органов брюшной полости и почек УЗИ сердца УЗИ тазобедренных суставов |
|
||
|
Профилактический осмотр |
невролога хирурга-ортопеда офтальмолога детский стоматолог |
||
|
|
Лечение |
Холекальциферол |
1000 ME другая дозировка |
|
поле: вписать другие препараты |
|
||
3) осмотр врача-педиатра общий
|
ЖАЛОБЫ |
текстовое поле |
|
|||||||
|
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ | |||||||||
|
|
текстовое поле |
|
|||||||
|
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ | |||||||||
|
Мать |
возраст |
|
|||||||
|
хронические заболевания |
поле: указать какие |
||||||||
|
привычные интоксикации |
курение алкоголизм наркомания |
||||||||
|
Отец |
возраст |
|
|||||||
|
хронические заболевания |
поле: указать какие |
||||||||
|
привычные интоксикации |
курение алкоголизм наркомания |
||||||||
|
Бабушка со стороны матери |
хронические заболевания |
поле: указать заболевания |
|||||||
|
Дедушка со стороны матери |
хронические заболевания |
поле: указать заболевания |
|||||||
|
Бабушка со стороны отца |
хронические заболевания |
поле: указать заболевания |
|||||||
|
Дедушка со стороны отца |
хронические заболевания |
поле: указать заболевания |
|||||||
|
Другие родственники |
хронические заболевания |
поле: указать степень родства поле: указать заболевания |
|||||||
|
|
порядковый номер беременности |
поле: указать число |
|
||||||
|
|
чем закончились предыдущие беременности |
мед.аборт выкидыш мертворождение преждевременные роды нормальные роды |
|
||||||
|
|
течение беременности |
без патологии |
|
||||||
|
|
|
анемия |
|
||||||
|
|
|
угроза прерывания |
поле: указать срок |
||||||
|
|
|
преэклампсия |
|
||||||
|
острые заболевания |
поле: указать срок |
||||||||
|
|
|
обострение хронических заболеваний |
поле: указать срок |
||||||
|
|
|
гестационный сахарный диабет |
|
||||||
|
|
|
урогенитальные инфекции |
поле: указать какие |
||||||
|
|
роды |
срочные преждевременные запоздалые самопроизвольные абдоминальные быстрые затяжные |
|
||||||
|
|
|
применение акушерских пособий |
щипцы |
||||||
|
вакуум-экстракция | |||||||||
|
|
|
в роддоме домашние |
поле: указать номер |
||||||
|
|
характеристика новорожденного |
доношенный |
|
||||||
|
|
|
недоношенный |
поле: указать срок |
||||||
|
переношенный |
поле: указать срок |
||||||||
|
масса при рождении |
поле: указать массу |
||||||||
|
длина при рождении |
поле: указать длину |
||||||||
|
оценка по АПГАР |
поле: указать оценку |
||||||||
|
закричал |
сразу |
|
|||||||
|
не сразу |
поле: указать объем помощи в родовом зале |
||||||||
|
|
|
день отпадения пупочного остатка |
поле: указать день |
||||||
|
продолжительность физиологической желтухи |
поле: указать число дней |
||||||||
|
|
вскармливание |
раннее прикладывание к груди |
есть нет |
||||||
|
|
|
продолжительность естественного вскармливания |
поле: указать количество месяцев |
||||||
|
|
|
смешанное вскармливание с |
возраст поле: указать |
||||||
|
|
|
искусственное вскармливание |
возраст поле: указать |
||||||
|
срок введения прикормов |
возраст |
||||||||
|
возраст перевода на общий стол |
указать возраст |
||||||||
|
|
показатели развития |
держит голову с |
указать возраст |
||||||
|
переворачивается с |
указать возраст |
||||||||
|
ползает с |
указать возраст |
||||||||
|
ходит с |
указать возраст |
||||||||
|
первые зубы в |
указать возраст |
||||||||
|
говорит слова с |
указать возраст |
||||||||
|
говорит фразы с |
указать возраст |
||||||||
|
посещает ДОУ с |
указать возраст |
||||||||
|
успеваемость в школе |
отличная хорошая плохая поле: указать |
||||||||
|
|
перенесенные заболевания |
ветряная оспа |
поле: указать возраст |
||||||
|
|
|
корь |
поле: указать возраст |
||||||
|
|
|
кишечные инфекции |
поле: указать возраст |
||||||
|
|
|
пневмонии |
поле: указать возраст |
||||||
|
|
|
травмы |
поле: указать возраст и вид травмы |
||||||
|
|
|
операции |
поле: указать возраст и заболевание |
||||||
|
|
|
частые ОРИ |
поле: указать число ОРИ в год |
||||||
|
|
|
диспансерный учет специалистов |
невролог |
поле: указать диагноз и возраст постановки на учет |
|||||
|
|
|
|
хирург |
поле: указать диагноз и возраст постановки на учет |
|||||
|
офтальмолог |
поле: указать диагноз и возраст постановки на учет |
||||||||
|
нефролог |
поле: указать диагноз и возраст постановки на учет |
||||||||
|
гастроэнтеролог |
поле: указать диагноз и возраст постановки на учет |
||||||||
|
пульмонолог |
поле: указать диагноз и возраст постановки на учет |
||||||||
|
аллерголог-иммунолог |
поле: указать диагноз и возраст постановки на учет |
||||||||
|
|
профилактические прививки |
привит по календарю не привит |
|
||||||
|
привит по индивидуальному календарю |
поле: указать проведенные прививки |
||||||||
|
|
аллергологический анамнез |
пищевая аллергия |
поле: указать продукты |
||||||
|
|
|
лекарственная аллергия |
поле: указать лекарственные препараты |
||||||
|
|
|
вакцинальная аллергия |
поле: указать вакцины |
||||||
|
|
социальный анамнез |
благополучный |
|
||||||
|
|
|
неблагополучный |
|
||||||
|
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС | |||||||||
|
Состояние |
удовлетворительное средней тяжести тяжелое крайне тяжелое |
|
|||||||
|
Положение |
активное пассивное |
|
|||||||
|
|
вынужденное |
поле: указать - какое |
|||||||
|
Сознание |
ясное сомнолентное сопор |
|
|||||||
|
|
кома |
поле: указать степень |
|||||||
|
Конституция |
астеническая гиперстеническая нормостеническая |
|
|||||||
|
Осанка |
нормальная кифотическая сколиотическая кифосколиотическая выпрямленная |
|
|||||||
|
Физическое развитие |
рост |
поле: указать рост в см поле: указать номер центильного коридора |
|||||||
|
|
масса тела |
поле: указать массу тела в кг поле: указать номер центильного коридора |
|||||||
|
|
окружность груди |
поле: указать окружность груди в см поле: указать номер центильного коридора |
|||||||
|
|
окружность головы |
поле: указать окружность головы в см поле: указать номер центильного коридора |
|||||||
|
|
соответствует паспортному возрасту опережает паспортный возраст отстает от паспортного возраста |
||||||||
|
|
морфофункциональный статус |
гармоничный дисгармоничный резко дисгармоничный |
|||||||
|
|
дефицит массы тела |
поле: указать процент |
|
||||||
|
|
избыток массы тела |
поле: указать процент |
|
||||||
|
|
индекс массы тела |
поле: указать ИМТ |
|
||||||
|
|
|
поле: указать номер дентального коридора |
|||||||
|
Признаки дисэмбриогенеза |
поле: указать какие |
|
|
||||||
|
Кожа |
Цвет |
физиологический бледность иктеричность гиперемия
|
|
||||||
|
|
|
высыпания |
поле: указать локализацию поле: указать морфологические элементы |
||||||
|
|
|
цианоз |
суборбитальный акроцианоз диффузный |
||||||
|
|
Влажность |
нормальная сухость |
поле: указать локализацию |
||||||
|
|
|
гипергидроз |
поле: указать локализацию |
||||||
|
|
Эластичность |
нормальная |
|
||||||
|
|
|
снижена |
|
||||||
|
|
Температура |
нормальная |
|
||||||
|
|
|
повышена |
поле: указать локализацию |
||||||
|
|
|
снижена |
поле: указать локализацию |
||||||
|
|
Дермографизм |
розовый белый красный |
|
||||||
|
|
|
стойкий |
|
||||||
|
|
|
нестойкий |
|
||||||
|
Слизистые |
полость рта |
бледные сухие гиперемированы высыпания |
поле: указать какие |
||||||
|
|
конъюнктивы |
бледные гиперемированы |
|||||||
|
выделения |
серозные гнойные |
||||||||
|
|
склеры |
слезотечение голубые инъецированные иктеричные |
|||||||
|
Волосы |
в норме |
|
|||||||
|
трофические нарушения |
ломкие тонкие секущиеся |
|
|||||||
|
алопеция |
диффузная гнездная |
||||||||
|
Ногти |
в норме |
|
|||||||
|
трофические нарушения |
исчерченность ломкость слоистость заусеницы |
||||||||
|
Подкожно-жировой слой |
развит умеренно развит избыточно развит недостаточно распределен равномерно |
|
|||||||
|
распределен неравномерно |
поле: указать где развит избыточно |
||||||||
|
тургор тканей |
упругий дряблый |
||||||||
|
|
отеки |
нет да |
указать поле |
||||||
|
Лимфатические узлы |
затылочные |
поле: указать размер |
|||||||
|
|
позадиушные |
поле: указать размер |
|||||||
|
|
задние шейные |
поле: указать размер |
|||||||
|
|
передние шейные |
поле: указать размер |
|||||||
|
|
подчелюстные |
поле: указать размер |
|||||||
|
|
подбородочные |
поле: указать размер |
|||||||
|
|
надключичные |
поле: указать размер |
|||||||
|
|
подключичные |
поле: указать размер |
|||||||
|
|
подмышечные |
поле: указать размер |
|||||||
|
|
грудные |
поле: указать размер |
|||||||
|
|
локтевые |
поле: указать размер |
|||||||
|
|
паховые |
поле: указать размер |
|||||||
|
|
подколенные |
поле: указать размер |
|||||||
|
|
болезненность |
есть |
|||||||
|
нет | |||||||||
|
подвижные неподвижные |
|
||||||||
|
Мышцы |
умеренно развиты слабо развиты |
||||||||
|
гипертрофия |
поле: указать группу мышц |
||||||||
|
тонус |
нормальный снижен повышен дистония |
||||||||
|
|
сила |
нормальная снижена |
|||||||
|
|
движения |
в полном объеме ограничены |
поле: указать какие |
||||||
|
Костная система |
голова |
форма |
мезоцефалическая |
||||||
|
|
долихоцефалическая |
||||||||
|
|
брахицефалическая |
||||||||
|
|
|
размер |
средний |
||||||
|
|
микроцефалия |
||||||||
|
|
гидроцефалия |
||||||||
|
|
|
деформации |
поле: указать какие |
||||||
|
|
большой родничок |
поле: указать размеры или закрыт |
|
||||||
|
|
швы |
поле: указать закрыты или нет |
|
||||||
|
|
количество зубов молочных |
поле: указать количество |
|
||||||
|
. |
количество зубов постоянных |
поле: указать количество |
|
||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
прикус |
ортогнатия прогнатия прогения |
|||||||
|
|
форма грудной клетки |
цилиндрическая коническая бочкообразная уплощенная воронкообразная килевидная |
|||||||
|
деформации верхних конечностей |
поле: указать какая |
||||||||
|
|
деформации нижних конечностей |
варусная вальгусная |
|||||||
|
|
уплощение стоп |
|
|||||||
|
|
изменения суставов |
поле: указать сустав гиперемия кожи над суставом ограничение движений припухлость местное повышение температуры крепитация |
|||||||
|
Органы дыхания |
затруднение носового дыхания |
|
|||||||
|
|
выделения из носа |
нет серозные слизистые гнойные сукровичные обильные необильные заложенность |
|||||||
|
|
болезненность в области придаточных пазух |
лобной |
|||||||
|
|
|
гайморовой |
|||||||
|
|
зев |
спокоен |
|||||||
|
|
|
гиперемия |
миндалин дужек задней стенки глотки |
||||||
|
|
|
налеты |
поле: указать локализацию поле: указать |
||||||
|
|
|
гипертрофия небных миндалин |
степень |
||||||
|
|
грудная клетка |
число дыхательных движений |
поле: указать число |
||||||
|
участие вспомогательных мышц |
есть нет |
||||||||
|
|
|
втяжение уступчивых мест |
есть нет |
||||||
|
|
|
глубина |
средняя поверхностное глубокой |
||||||
|
|
|
болезненность |
есть нет |
||||||
|
|
|
эластичность |
в норме снижена |
||||||
|
|
|
резистентность |
в норме повышена |
||||||
|
|
|
сравнительная перкуссия легких |
легочный звук коробочный звук |
||||||
|
притупление |
поле: указать локализацию |
||||||||
|
|
|
аускультация легких |
пуэрильное дыхание везикулярное дыхание жесткое дыхание |
|
|||||
|
ослабленное дыхание |
поле: указать локализация |
||||||||
|
крепитация |
поле: указать локализация |
||||||||
|
шум трения плевры |
поле: указать локализация |
||||||||
|
хрипы сухие |
поле: указать локализацию |
||||||||
|
хрипы влажные |
мелкопузырчатые |
поле: указать локализацию |
|||||||
|
среднепузырчатые |
поле: указать локализацию |
||||||||
|
крупнопузырчатые |
|
||||||||
|
ССС |
деформации в области сердца пульсация сонных артерий набухание яремных вен |
|
|||||||
|
|
верхушечный толчок |
локализация |
поле: указать межреберье поле: указать отношение к срединно-ключичной линии |
||||||
|
|
|
локализован разлитой |
|||||||
|
дрожание |
есть нет |
||||||||
|
|
сердечный толчок |
виден не виден пальпируется не пальпируется |
|||||||
|
дрожание |
есть нет |
||||||||
|
|
границы относительной сердечной тупости |
правая |
поле: указать межреберье |
||||||
|
|
|
левая |
поле: указать межреберье |
||||||
|
|
|
верхняя |
поле: указать межреберье |
||||||
|
|
сердечный тоны |
громкость |
ясные приглушены акцентуированы |
||||||
|
|
|
ритм |
правильный |
||||||
|
нарушен |
поле: указать какая аритмия |
||||||||
|
|
|
расщепление |
есть нет |
||||||
|
|
|
шумы |
есть |
поле: указать локализацию и характер |
|||||
|
нет | |||||||||
|
|
|
ЧСС |
поле: указать ЧСС |
||||||
|
|
|
артериальное давление |
поле: указать АД |
||||||
|
ЖКТ |
язык |
розовый |
|
||||||
|
|
|
налет |
белый серый коричневый географический |
||||||
|
|
кариес |
поле: указать количество пораженных зубов |
|||||||
|
|
живот |
правильной формы распластанный доскообразный |
|
||||||
|
размеры |
увеличены не увеличены втянут |
||||||||
|
|
|
пупок |
выпячен |
||||||
|
|
|
|
сглажен |
||||||
|
|
|
венозная сеть |
|
||||||
|
|
|
рубцы |
поле: указать локализацию |
||||||
|
|
|
видимая перистальтика |
есть |
||||||
|
|
|
|
нет |
||||||
|
|
поверхностная пальпация |
безболезненная болезненная |
эпигастрий правое подреберье левое подреберье |
||||||
|
|
|
|
околопупочная область |
||||||
|
|
|
|
правая боковая область |
||||||
|
|
|
|
левая боковая |
||||||
|
|
расхождение прямых мышц |
есть нет |
область правая подвздошная область левая подвздошная область надлобковая область |
||||||
|
|
пупочная грыжа |
есть нет |
|
||||||
|
|
глубокая пальпация |
сигмовидная кишка |
болезненная безболезненная |
||||||
|
|
|
слепая кишка |
болезненная безболезненная |
||||||
|
|
|
восходящая ободочная |
болезненная безболезненная |
||||||
|
|
|
нисходящая ободочная |
болезненная безболезненная |
||||||
|
|
|
поперечная ободочная |
болезненная безболезненная |
||||||
|
|
Печень |
поле: указать размеры по Курлову |
|
||||||
|
|
|
не увеличена |
|
||||||
|
увеличена |
поле: указать на сколько см |
||||||||
|
|
Селезенка |
поле: указать размеры по Курлову |
|
||||||
|
|
|
не увеличена |
|
||||||
|
увеличена |
поле: указать на сколько см |
||||||||
|
|
Болевые симптомы |
раздражения брюшины Менделя Кера Мерфи косого удара Ортнера Сквирского Мюсси-Георгиевского |
|
||||||
|
|
Болевые точки |
Де-Жардена Мейо-Робсона Кача Поргеса |
|
||||||
|
Мочевыделительная система |
Поясничная область |
не изменена гиперемия напряжение поясничных мышц |
|||||||
|
|
пальпация почек |
пальпируются |
правая левая |
||||||
|
не пальпируются лежа стоя | |||||||||
|
|
симптом поколачивания |
отрицательный
|
|||||||
|
положительный |
слева справа |
||||||||
|
|
мочеточниковые точки |
верхние |
болезненные безболезненные |
||||||
|
нижние |
болезненные безболезненные |
||||||||
|
|
надлобковая область |
болезненная безболезненная |
|||||||
|
Щитовидная железа |
степень увеличения |
0 I II |
|||||||
|
Наружные половые органы |
мальчики |
гипоспадия эписпадия |
|||||||
|
крипторхизм |
справа слева |
||||||||
|
фимоз микропенис | |||||||||
|
водянка яичек |
справа слева |
||||||||
|
|
девочки |
гипоплазия клитора гипертрофия клитора гиперемия вульвы синехии малых половых губ |
|||||||
|
выделения из половых органов |
поле: указать какие |
||||||||
|
|
Оценка полового развития |
мальчики |
оволосение в подмышечной области |
|
|||||
|
|
Ах0 Ах1 Ах2 АхЗ Ах4 |
||||||||
|
оволосение лобка |
Р0 Р1 Р2 РЗ Р4 Р5 |
||||||||
|
|
|
девочки |
оволосение в подмышечной области |
|
|||||
|
|
АхО Ах1 Ах2 АхЗ |
||||||||
|
развитие молочной железы |
Ма0 Ma1 Ма2 Ма3 |
||||||||
|
оволосение лобка |
Р0 Р1 Р2 РЗ |
||||||||
|
становление менструальной функции |
Ме0 Me1 Ме2 Ме3 |
||||||||
|
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ |
поле: вписать |
||||||||
|
ДИАГНОЗ |
|
МКБ-10 |
|||||||
|
ДИАГНОЗ |
|
поле: вписать |
|||||||
|
РЕКОМЕНДАЦИИ |
Выбрать из справочника |
список |
Диета Режим Медикаментозная терапия Физиотерапия Вакцинация Двигательный режим сан-курортное лечение Рекомендовано направить на МСЭ для решения вопроса об обоснованности категории "ребенок-инвалид" консультация узких специалистов госпитализация показана |
||||||
|
план обследования |
возможность формирования индивидуальных шаблонов |
||||||||
|
питьевой режим |
пустое поле |
||||||||
|
Диета |
Выбрать из справочника |
список |
стол 1 стол 2 стол 3 стол 4 стол 5 стол 6 стол 7 стол 8 стол 9 стол 10 стол 11 стол 12 стол 13 стол 14 стол 15 стол 16 другое |
характеристика стола |
|||||
|
Режим |
Выбрать из справочника |
список |
Строгий постельный Постельный Щадящий Общий |
||||||
|
Физиотерапия |
Написать |
текстовое поле |
|||||||
|
Вакцинация |
Выбрать из справочника |
список |
согласно нац.календарю |
Комментарии к заполнению VI, V2... |
|||||
|
индивидуальный график | |||||||||
|
мед.отвод на |
период |
||||||||
|
направить на иммунологическую комиссию | |||||||||
|
Двигательный режим |
Написать |
текстовое поле |
основная группа подготовительная группа ЛФК другое |
||||||