Приложение N 3. Форма заявки для участия в отборе

Приложение N 3
Утверждена
постановлением
администрации
Асбестовского городского округа
от 5 июля 2019 г. N 395-ПА

                             ФОРМА

                   ЗАЯВКИ ДЛЯ УЧАСТИЯ В ОТБОРЕ

                                                                    Главе

                                          Асбестовского городского округа

                              ЗАЯВКА

  на предоставление субсидии по возмещению затрат на текущий (ямочный)

   ремонт автомобильных дорог муниципального значения, расположенных в

   поселке Белокаменный Асбестовского городского округа, в 2019 году

  ____________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

  ____________________________________________________________________

                        (юридический адрес)

  ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество руководителя, контактный телефон)

 прошу принять заявку на участие в отборе на предоставление субсидии по

   возмещению затрат на текущий (ямочный) ремонт автомобильных дорог

     муниципального значения, расположенных в поселке Белокаменный

             Асбестовского городского округа, в 2019 году

  в сумме ____________________________________________________ рублей

                       (запрашиваемая сумма)

Приложение: 1. ________________________________ на ______ л. в _____ экз.

            2. ________________________________ на ______ л. в _____ экз.

Руководитель      ___________________________ ___________________________

                        (личная подпись)              (И.О. Фамилия)

Главный бухгалтер ___________________________ ___________________________

                        (личная подпись)              (И.О. Фамилия)

______________________

      (дата)

М.П.