Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ при строительстве, реконструкции и ремонте сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов

Приложение 2
к Правилам благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка
на территории Тавдинского
городского округа

                                 Директору Муниципального бюджетного

                                 учреждения Тавдинского городского округа

                                "Единое агентство заказчика"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ,

          РЕКОНСТРУКЦИИ И РЕМОНТЕ СЕТЕЙ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО

                     ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ ОБЪЕКТОВ

Заказчик (застройщик) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации или фамилия, имя, отчество физического лица,

                            адрес, телефон)

и подрядчик _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование организации, адрес, телефон)

просят  дать  разрешение на производство земляных работ при строительстве

(реконструкции,  ремонте) сетей инженерно-технического обеспечения и иных

объектов ________________________________________________________________

                                 (вид работ, сети, объекты)

по улице ________________________________________________________________

на участке от ___________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

с ____________________________________ по ______________________________.

_________________________ Дата __________________ Подпись

                        График производства работ

Наименование вида работ	Количественные показатели	Срок выполнения	Наименование организации, выполняющей работу	Наименование должности ответственного исполнителя, инициалы, фамилия
1	2	3	4	5
Земляные работы, куб. м
Монтажные работы:	-		-	-
длина трассы, пог. м
количество труб, шт.
диаметр, мм
и др.
Обратная засыпка, куб. м
Восстановление благоустройства, в том числе:
асфальтирование проезжей части, кв. м
асфальтирование местных проездов, кв. м
асфальтирование тротуаров, кв. м
восстановление газонов, кв. м зеленых насаждений, шт.
восстановление дворовой территории

     План-схема участка производства работ*

* План-схему допускается приложить отдельно.

________________________ _____________ ____________________ _____________

(наименование должности     (подпись)  (инициалы, фамилия)     (дата)

    представителя

 заказчика/застройщика)

М.П.

_________________________ _____________ ____________________ ____________

 (наименование должности    (подпись)    (инициалы, фамилия)    (дата)

 представителя подрядчика)

М.П.