Приложение 1. Форма разрешения на производство земляных работ при строительстве, реконструкции и ремонте сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов

Приложение 1
к Правилам благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка
на территории Тавдинского
городского округа

                               ФОРМА

    РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ,

       РЕКОНСТРУКЦИИ И РЕМОНТЕ СЕТЕЙ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО

                    ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ ОБЪЕКТОВ

                             РАЗРЕШЕНИЕ

"__" ______________ 20__ г.                                N ____________

         на производство земляных работ при строительстве,

       реконструкции и ремонте сетей инженерно-технического

                   обеспечения и иных объектов

     Заказчику (застройщику) ____________________________________________

                             (наименование организации или фамилия, имя,

        отчество физического лица, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

и подрядчику ____________________________________________________________

                  (наименование организации, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

разрешается производство земляных работ, связанных с ____________________

                                               (вид работ, сети, объекты)

_________________________________________________________________________

по улице (в районе) ____________________________________________________,

на участке от ___________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

с __________________________________ по ________________________________.

Срок восстановления элементов благоустройства в окончательном варианте -

до 1 июня 20 ___ года. *

* Данный срок устанавливается при выдаче разрешений в осенне-зимний и

зимне-весенний период.

СОГЛАСОВАНО                                СОГЛАСОВАНО

Заместитель главы администрации            Директор МБУ ТГО "Единое

Тавдинского городского округа              агентство заказчика"

_______________________________            ______________________________

Дата __________________________            Дата _________________________

     Отметки   о   приостановлении,  возобновлении или продлении действия

разрешения, об условиях согласования разрешения

_________________________________________________________________________

Заместитель главы администрации        Директор МБУ ТГО "Единое агентство

Тавдинского городского округа          заказчика"

______________________________         ____________________________

Дата _________________________         Дата _________________________