Приложение N 2. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 29 мая 2020 г. N 957-п

                              Согласие

   на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и

     соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной

                         инфекции COVID-19

Я, ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)

"___" _______________ ___ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

являющегося законным представителем ребенка ____________________ (Ф.И.О.)

в  соответствии  с  частью Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об

основах   охраны     здоровья    граждан    в    Российской    Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

               (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

     о       положительном    результате    лабораторного    исследования

биологического  материала  моего ребенка (Ф.И.О.) на новую коронавирусную

инфекцию  COVID-19  и  постановке  мне  диагноза:  заболевание, вызванное

новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

     По  результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с

течением  заболевания  в легкой форме, медицинским работником в доступной

для  меня  форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в

условиях  стационара  на  дому  или  в условиях обсерватора, после чего я

выражаю свое согласие на:

     -  получение  медицинской помощи в условиях стационара на дому моему

несовершеннолетнему ребенку

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)

"__" __________________ ___ г. рождения,

по адресу:

_________________________________________________________________________

- соблюдение режима изоляции на период 14 дней в указанном выше помещении.

Мне разъяснено, что я и мой несовершеннолетний ребенок обязан(-а):

-  не   покидать   указанное  помещение,  находиться  в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

-  не   посещать  работу,  учебу,  магазины,  аптеки,  иные  общественные

места    и    массовые  скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

-  при   невозможности  избежать  кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

-   соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,  изложенные  в

памятках,  врученных  мне  медицинским  работником,  а также предписания,

которые  будут  выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока

лечения;

-     при     первых     признаках     ухудшения     самочувствия   моего

несовершеннолетнего  ребенка (повышение температуры, кашель, затрудненное

дыхание) обратиться за медицинской помощью и не допускать самолечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля

Медицинским   работником   мне   разъяснено,   что  новая  коронавирусная

инфекция  C0VID-19  представляет  опасность для окружающих, в связи с чем

при  возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения,

что  особо  опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

Я  проинформирован(-а),  что  в  случае  нарушения  мною  режима изоляции

мой  несовершеннолетний  ребенок будет госпитализирован(-а) в медицинское

учреждение  для  обеспечения  режима  изоляции  и  дальнейшего  лечения в

стационарных условиях.

Я   предупрежден   (а),   что   нарушение,   санитарно-эпидемиологических

правил,  повлекшее  по неосторожности массовое заболевание, может повлечь

привлечение  к  уголовной ответственности, предусмотренной 236 Уголовного

кодекса Российской Федерации.

Медицинским   сотрудником   мне  предоставлены  информационные  материалы

по    общим    рекомендациями    по   защите  от  инфекций,  передающихся

воздушно-капельным  и  контактным  путем,  их содержание мне разъяснено и

полностью понятно.

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя,

                         контактный телефон)

___________________ _____________________________________

___________________ _____________________________________

___________________ _____________________________________

     (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           медицинского работника)

"__" ________________ ___ г.

    (дата оформления)