Приложение 1

Приложение 1
к приказу ТФОМС
от 23 января 2020 г. N 20
"к Регламенту взаимодействия участников
МС по учету и оплате медицинской
помощи в системе ОМС Свердловской
области, утвержденному приказом
ТФОМС от 31.12.2013 N 546

                           ДЕТАЛИЗАЦИЯ СЧЕТА

                     N ____ от ___________________

МО
Плательщик
Отчетный период счета
Условия оказания медицинской помощи	Наименование показателя	Количество случаев	Сумма, руб.
Итого по счету
Стационар	Всего
	Стационар (без учета ВМП)
	ВМП
Амбулаторная помощь	Всего
	на прикрепленных к иной МО
	на прикрепленных к данной МО
	по ЗЛ, не имеющим в PC ЕРЗ сведений о прикреплении к МО
	диспансеризация
	профосмотры (несовершеннолетние)
	профосмотры (взрослые)
	стоматология
	центры здоровья
	диализ
	медикаментозные аборты
	ПЭТ. Совмещенный с КТ
	телемедицина
	скрининговые исследования на ЗНО
	неотложная помощь (отделения/кабинеты)
	ЭКО перенос в полость матки (неполный цикл)
	медицинские услуги для диагностики нарушений зрения
	отдельные диагностические (лабораторные) исследования (КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой Системы, эндоскопические диагностические исследования, гистологические исследования с целью выявления ЗНО, МГИ)
Дневной стационар	Всего
СМИ	Всего

Форма 1

 Финансовый результат централизованного расчета по средствам подушевого

            финансирования медицинских организаций

Период расчета: с        по

Медицинская организация		Плательщик		Расчетный месяц	Расчетный объем финансирования по подушевому нормативу	Объем средств на выплаты стимулирующего характера	Сумма к возмещению по внешним услугам	Сумма восстановления по результатам экспертизы внешних услуг	Сумма задолженности за предыдущий период	Сумма стимулирующих выплат за отчетный квартал по результатам оценки деятельности	Размер финансового обеспечения ФАП	Финансовый результат (гр.6 - гр.7 - гр.8+гр.9- гр.10+гр.11+ гр.12)	Сумма задолженности, переходящая на следующий период	Итоговая сумма счета (гр. 13 + гр. 14)	Счет
код	Наименование	код	Наименование												Номер	Дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17