Приложение N 4. Форма направления на телерадиологическую консультацию/дистанционное описание рентгенорадиологических исследований в референсный центр лучевой диагностики

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 23.09.2020 г. N 1668-п

                       Форма направления 

    на телерадиологическую консультацию/дистанционное описание

       рентгенорадиологических исследований в референсный

                     центр лучевой диагностики

1. Контактная информация специалиста, направившего на консультацию

(Ф.И.О., почта, телефон):

_________________________________________________________________________

2. Название   медицинской   организации,   откуда   сделана   заявка   на

консультацию: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Контактная  информация заведующего отделением медицинской организации,

откуда сделана заявка на консультацию (Ф.И.О., почта, телефон): _________

_________________________________________________________________________

4. Вид обследования (рентген, КТ, МРТ, ПЭТКТ, ОФЭКТ/КТ):

_________________________________________________________________________

5. ID исследования в ЦАМИ (при наличии)

:________________________________________________________________________

6. Анатомическая область тела: __________________________________________

7. Пол пациента: ___________________________

8. Дата проведения исследования:

_____________________________________________

9. Цель ТРК/дистанционного описания:

     a. определение (подтверждение) диагноза

     b. определение (подтверждение) тактики лечения

     c.  необходимость  выполнение нового и/или редкого вида оперативного

вмешательства, процедуры и т.д.

     d.  формирование  экспертного  мнения по результатам диагностических

исследований (МСКТ, МРТ, ПЭТ-КТ и т.п.)

     e. разбор клинических случаев

     f. другое

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Основание для направления пациента на диагностическое исследование:

(по какому поводу и с какой целью пациент был направлен на исследование):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Анамнез   болезни   (начало заболевания, динамика симптомов с момента

начала заболевания   до  момента исследования, с какими факторами пациент

связывает данное  заболевание, важные лабораторные показатели, проводимое

лечение и т.д.):

_________________________________________________________________________

12. Анамнез   жизни   (перенесённые   ранее   заболевания,   существующая

хроническая патология): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Перенесенные  операции   и   травмы  (дата  проведения операции, дата

полученной травмы): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Ранее проведенные исследования (вид обследования,  дата  проведенного

исследования, необходимость сопоставления в динамике):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Установленный клинический диагноз (+ код МКБ):

_________________________________________________________________________

К    заявке     приложите    (или    скопируйте   ниже) протокол описания

консультируемого   исследования.    Также,   приложить   сканы/копии иных

медицинских документов, если считаете это необходимым.

Дата: "___" ____________ 20__ г.

__________________________________         ______________________________

   подпись заведующего отделением         расшифровка подписи заведующего

                                                    отделением