Приложение N 3. Информация о кандидатуре, выдвигаемой в состав общественного совета при Министерстве транспорта и дорожного хозяйства Свердловской области

Приложение N 3
к Уведомлению о начале процедуры
формирования Общественного совета
при Министерстве транспорта и дорожного
хозяйства Свердловской области

                              Информация

      о кандидатуре, выдвигаемой в состав общественного совета при

   Министерстве транспорта и дорожного хозяйства Свердловской области

N	Наименование информации	Информация
1.	Фамилия, имя, отчество (в случае изменения фамилии, имени, отчества, указать когда, где и по какой причине)
2.	Число, месяц, год и место рождения
3.	Гражданство
4.	Образование (наименование учебного заведения, специальность, дата окончания, номер диплома)
5.	Ученая степень, звание
6.	Место работы (наименование организации, должность, телефон)
7.	Домашний адрес и контактный телефон
8.	Сведения о наличии (отсутствии) судимости, снятии судимости, погашенной судимости либо о наличии решения суда о признании недееспособным или ограниченно дееспособным
9.	Сведения о наградах (если имеются)
10.	Опыт и стаж работы в общественных организациях, участие в законотворческой, правозащитной, социально ориентированной и иной деятельности, тематические публикации
11.	Рекомендации (если имеются)

"___" _________________ 20___ г.            _____________________________

                                                (подпись кандидата)

Сведения,   указанные   в   информации,   сверены  с основным документом,

удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, трудовой книжкой

и иными документами.

Руководитель общественного объединения

или иной негосударственной

некоммерческой организации      ________________  _______________________

                                   (подпись)        (инициалы, фамилия)