Приложение N 3. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 3
к алгоритму
оказания медицинской помощи
в амбулаторных условиях (на дому)
детям с установленным диагнозом
новой коронавирусной инфекции COVID-19

                               Согласие

     на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

               и соблюдение режима изоляции при лечении

               новой коронавирусной инфекции COVID-19

Я, ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)

"____" ______________ ______ г. - рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

являющегося законным представителем ребенка ____________________ (Ф.И.О.)

в  соответствии  с  частью Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об

основах    охраны    здоровья    граждан    в    Российской    Федерации"

проинформирован (-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

           (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о  положительном  результате  лабораторного  исследования  биологического

материала моего ребенка (Ф.И.О.)на новую коронавирусную инфекцию COVID-19

и  постановке  мне  диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной

инфекцией COVID-19.

По   результатам   осмотра  и  оценки состояния моего здоровья, в связи с

течением заболевания в легкой   форме, медицинским работником в доступной

для меня форме мне разъяснена возможность   оказания медицинской помощи в

условиях   стационара  на дому или в условиях   обсерватора, после чего я

выражаю свое согласие на:

- получение медицинской   помощи   в   условиях  стационара на дому моему

несовершеннолетнему ребенку

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)

"___" __________________ _______ .г - рождения,

по адресу:

_________________________________________________________________________

- соблюдение режима изоляции на период 14 дней в указанном выше помещении

     Мне разъяснено, что я и мой несовершеннолетний ребенок обязан(-а):

     -  не  покидать  указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

     -  не  посещать  работу,  учебу, магазины, аптеки, иные общественные

места    и    массовые  скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     -  при  невозможности  избежать кратковременного контакта с третьими

лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

     -   соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,  изложенные  в

памятках,  врученных  мне  медицинским  работником,  а также предписания,

которые  будут  выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока

лечения;

     -    при    первых    признаках    ухудшения    самочувствия   моего

несовершеннолетнего  ребенка (повышение температуры, кашель, затрудненное

дыхание) обратиться за медицинской помощью и не допускать самолечения;

     - сдать пробы для последующего лабораторного контроля

     Медицинским  работником  мне  разъяснено,  что  новая коронавирусная

инфекция  COVID-19  представляет  опасность для окружающих, в связи с чем

при  возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения,

что  особо  опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями .

     Я  проинформирован(-а),  что в случае нарушения мною режима изоляции

мой  несовершеннолетний  ребенок будет госпитализирован(-а) в медицинское

учреждение  для  обеспечения  режима  изоляции  и  дальнейшего  лечения в

стационарных условиях.

     Я  предупрежден  (а),  что  нарушение,  санитарно-эпидемиологических

правил,  повлекшее  по неосторожности массовое заболевание, может повлечь

привлечение  к  уголовной ответственности, предусмотренной 236 Уголовного

кодекса Российской Федерации.

     Медицинским  сотрудником  мне предоставлены информационные материалы

по    общим    рекомендациями    по   защите  от  инфекций,  передающихся

воздушно-капельным  и  контактным  путем,  их содержание мне разъяснено и

полностью понятно.

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя, контактный

                             телефон)

___________  ____________________________________________________________

(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

"_____" _____________ ______ г.

     (дата оформления)