Приложение N 3. Протокол скринингового ультразвукового исследования женщин в 11-14 недель беременности

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 марта 2021 г. N 606-п

Форма

   Протокол скринингового ультразвукового исследования женщин в 11-14

                       недель беременности

Название медицинской организации, адрес ее местонахождения
Номер исследования	Дата исследования
ФИО беременной	Возраст беременной
Первый день последней менструации	Срок беременности ____ нед. _____ дней
Вид исследования - трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть)
Количество плодов (указать)
Хориальность/ амниальность при многоплодии (указать)
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ________ (указать) отсутствует (подчеркнуть)
Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности:
Копчико-теменной размер (КТР) _____ мм, соответствует ____ нед. _____ дней Бипариетальный диаметр (БПР) _____ мм. соответствует ____ нед. _____ дней Окружность головы (ОГ) ______ мм. соответствует ____ нед. _____ дней Другие фетометрические показатели (по показаниям) _________________________
Толщина воротникового пространства (ТВП) ______ мм
Оценка дополнительных УЗ-маркеров ХА *(1)
Носовая кость (НК): визуализируется, не визуализируется, не удалось оценить (подчеркнуть)
Трикуспидальная регургитация: да, нет (подчеркнуть)
Пульсационный индекс в венозном протоке (ПИ) (указать)
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения*(2), не удалось оценить)
Голова: - череп - срединные структуры - сосудистые сплетения	Живот: - желудок - кишечник - передняя брюшная стенка - мочевой пузырь
Лицо: - глазницы *(1) - профиль	Позвоночник:
Сердце: - ось позиция размеры 4-х камерный срез	Конечности: - правая и левая рука (включая кисти) - правая и левая нога (включая стопы)
Врожденные пороки развития плода: Не обнаружено (подчеркнуть) обнаружено (описать):
Особенности строения плода: (указать)
Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть), др. (указать) _________________________ Пуповина: количество сосудов (указать*(1)) ______________ Место прикрепления к плаценте: центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть (подчеркнуть) Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения*(2)) _____________________
Шейка матки (цервикометрия) ________ (мм) ПИ в маточных артериях __________ слева __________ справа
Визуализация: - удовлетворительная подчеркнуть / затруднена в связи с (указать причину): ________________________
Заключение:
Беременность ____________ нед. ___________ дней
Рекомендации:
ФИО врача ультразвуковой диагностики:

*(1) Оценка не является обязательной.

*(2) При выявлении изменений требуется подробное описание.