Приложение N 4. Протокол скринингового ультразвукового исследования женщин в 19-21 неделю беременности

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 марта 2021 г. N 606-п

Форма

    Протокол скринингового ультразвукового исследования женщин в

                    19-21 неделю беременности

Номер исследования	Дата исследования
ФИО беременной	Возраст беременной
Первый день последней менструации	Срок беременности _____ нед. _______ дней
Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре _____ нед. _______ дней (при несоответствии гестационному сроку)
Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть) Количество плодов (указать) _____
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) _____ ритмичное, отсутствует (подчеркнуть), другое (указать) ____________
Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значениям при отклонении)
Бипариетальный размер (БПР) _______ мм (_______)	Окружность живота (ОЖ) _____ мм (_____)
Окружность головы (ОГ) _______ мм (_______)	Длина бедра (ДБ) _____ мм (_____)
Длина других костей *(1)
Размеры плода соответствуют сроку беременности: да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть)
Предполагаемая масса плода ________ грамм (указать процентиль для данного срока _________)
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения *(2), не удалось оценить)
Голова: - кости свода черепа - полость прозрачной перегородки - срединные структуры - задние рога боковых желудочков: справа _______ мм: слева ________ мм - мозжечок _________ мм, (указать процентиль для данного срока) - большая цистерна __________ мм	Расположение внутренних органов (подчеркнуть) Нормальное (situs solitus), Зеркальное (situs inversus), Неопределенное (situs ambiguous) Сердце: - ось - позиция - размеры - 4-х камерный срез - срез через 3 сосуда и трахею - левый выносящий тракт *(3) - правый выносящий тракт *(3)
Лицо: - губы - профиль - глазницы - нос, ноздри
	Брюшная полость - желудок - кишечник - почки - мочевой пузырь - область пупочного кольца
Шея:
Позвоночник:	Конечности:
грудная клетка:	- правая и левая рука (включая кисти)
	- правая и левая нога (включая стопы)
Врожденные пороки развития плода: Не обнаружено (подчеркнуть) Обнаружено (описать):
Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть)
укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать)
Плацента: - расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть) - структура: норма, выявлены изменения (указать) ______________________________). - положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко: край на _____ мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева) Кесарево сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть) Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет (подчеркнуть)
Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие), при изменении количества вод: ИАЖ _________ мм. либо МВК _________ мм.
Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения *(3))
Шейка матки (цервикометрия) (мм)	Количество сосудов пуповины (указать): Место прикрепления к плаценте: (подчеркнуть) центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть
Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть), - затруднена в связи с __________________(указать)
Заключение: Беременность _____ нед. _____ дней
Рекомендации:
ФИО врача УЗД:

     Настоящая    форма    протокола  УЗИ  может  быть  использована  для

внескрининговых сроков 2 триместра и 3 триместра.

     При   многоплодной  беременности  значения  показателей  оформляются

дробью:  значение показателей верхнего плода значение показателей нижнего

плода

     *(1) Оценка проводится по показаниям

     *(2) При выявлении изменений требуется подробное описание

     *(3) Оценка проводится по показаниям