Приложение N 7. Приложение к направлению на пренатальный биохимический скрининг I триместра беременности (дополнительные сведения к единой форме направления, выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области)

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 марта 2021 г. N 606-п

Форма

    Приложение к направлению на пренатальный биохимический скрининг I

      триместра беременности (дополнительные сведения к единой форме

направления, выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области)

     Анамнез:

     Расовая    принадлежность:    Белая,  Восточная  Азия,  Южная  Азия,

Негроидная раса (выбрать необходимое).

     Наличие    хромосомных   аномалий  у  ребенка/плода  при  предыдущих

беременностях:

     Синдром  Дауна в анамнезе (трисомия 21), Синдром Эдвардса в анамнезе

(трисомия  18),  Синдром  Патау в анамнезе (трисомия 13), Другой (выбрать

необходимое).

     Кол-во  беременностей  (включая  текущую):  _____  Количество родов:

__________

     Преждевременные  роды в сроке 16-30 недель: ___________ Роды в сроке

31-36 недель: _________

     Роды после 37 недель: __________

     Дата последних родов (при сроке беременности >= 24 нед): _________

     Срок  беременности  на  момент  родов  при последней беременности >=

24 нед: __________

     Курение  при  настоящей  беременности:  нет, да, прекратила во время

беременности  (выбрать  необходимое). Сахарный диабет: нет, тип 1, тип 2,

гестационный диабет (выбрать необходимое).

     Хроническая гипертензия: нет, да (выбрать необходимое).

     Системная красная волчанка: нет, да (выбрать необходимое).

     Антифосфолипидный синдром: нет, да (выбрать необходимое).

     Преэклампсия  при  предыдущей  беременности  (для  повторнородящих):

нет,  да  (выбрать необходимое). Преэклампсия в семейном анамнезе: нет, у

матери,  у  сестры, у матери и у сестры (выбрать необходимое). Гипотрофия

у    новорожденного    при  предыдущей  беременности:  нет,  да  (выбрать

необходимое).

     Зачатие:

     - естественное;

     - стимуляция овуляции без ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение);

     - инсеминация спермой мужа;

     - инсеминация спермой донора;

     -  ЭКО:  собственная  яйцеклетка, замороженная яйцеклетка, донорская

яйцеклетка:

     дата забора/заморозки яйцеклетки ______ дата переноса эмбриона _____

     дата рождения донора ___ или возраст на момент забора яйцеклетки ___

     - инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки:

     дата забора/заморозки яйцеклетки _____ дата переноса эмбриона ______

     дата рождения донора ___ или возраст на момент забора яйцеклетки ___

     Установление срока беременности:

     Дата ПДПМ: _______________ Срок беременности по ПДПМ: ______________

     Дата УЗИ: ______________ Срок беременности по КТР: _________________

     Ультразвуковое исследование:

     Количество плодов ____________

     Двойня:        дихориальная,      монохориальная    диамниотическая,

монохориальная моноамниотическая.

Плод 1                               Плод 2

Копчико-теменной размер (КТР): _____ Копчико-теменной размер (КТР): _____

Толщина воротникового пространства   Толщина воротникового пространства

(ТВП): ________________              (ТВП): ___________________

ЧСС: _________                       ЧСС: _________

Кость носа: _________                Кость носа: __________

Маточная артерия ПИ: слева _______   справа __________

Длина цервикального канала: ________ мм

Комментарии (другие эхо-маркеры ХА, ВПР): _________

Артериальное давление:

Левая рука (2 измерения): ___/____; ____/____ мм рт. ст.

Правая рука (2 измерения): ___/____; ____/____ мм рт. ст.

Вес: ___________ Дата взвешивания: _____________ Рост: ________

Дата и время взятия крови: ______________ Лабораторный N ________________

ФИО и подпись специалиста КАОП, проводившего взятие крови: ______________

ФИО и подпись врача, выдавшего направление: _____________________________