Приложение N 12. Направление на патологоанатомическую верификацию пороков развития плодов до 22 недель гестации

Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 марта 2021 г. N 606-п

Форма

    Направление на патологоанатомическую верификацию пороков развития

                    плодов до 22 недель гестации

Направляется плод и послед (ненужное зачеркнуть)

Наименование   и   адрес   медицинской   организации   (место  прерывания

беременности с указанием города)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО и дата рождения матери

_________________________________________________________________________

Место проживания матери во время беременности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата прерывания беременности

_________________________________________________________________________

Метод прерывания беременности

_________________________________________________________________________

Исходы предыдущих беременностей

_________________________________________________________________________

Пол плода: мужской      женский      неопределенный      неизвестен

Масса плода:

_________________________________________________________________________

Рост плода:

_________________________________________________________________________

Близнецовость:     да      нет

Диагноз (пренатальный):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1.  копия  протокола  ультразвукового  исследования  плода  ГБУЗ  СО "КДЦ

"ОЗМР" с описанием выявленных ПРП;

2. копия протокола перинатального консилиума с рекомендациями.