Приложение N 2. Правила организации амбулаторной медицинской помощи (на дому) и в медицинских организациях пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 13 ноября 2020 г. N 2066-п

Правила организации амбулаторной медицинской помощи (на дому) и в медицинских организациях пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

С изменениями и дополнениями от:

4 декабря 2020 г.

1. Общие сведения.

1.1. Обязательным условием ведения больных COVID-19 является применение мер ограничительного характера, направленных на соблюдение режима изоляции на дому заболевшими и контактными с ними лицами.

1.2. При направлении пациента с лабораторно подтвержденным COVID-19 в Амбулаторный центр компьютерной томографии (далее - АКТЦ) транспортировка пациента осуществляется бригадой скорой медицинской помощи (далее - СМП) или иным приспособленным транспортом.

1.3. Пациенты, у которых COVID-19 исключен лабораторно для проведения рентгенологических исследований направляются в поликлинику по месту жительства. Для данной категории пациентов предусматривается разделение потока с соматическими пациентами по времени. Исследование проводится в последний час работы поликлиники, в соответствии с графиком работы поликлиники.

1.4. Оценка выраженности изменений в легких при компьютерной томографии органов грудной клетки (далее - КТ) у пациентов с подозрением на COVID-19 или подтвержденным случаем:

- отсутствие характерных проявлений (КТО);

- минимальный объем - распространенность < 25% объема легких (КТ1);

- средний объем - распространенность 25 - 50% объема легких (КТ2);

- значительный объем - распространенность 50 - 75% объема легких (КТЗ);

- субтотальный объем - распространенность > 75% объема легких (КТ4).

1.5. Классификация по степени тяжести течения заболеваний COVID-19:

1) легкое течение: температура (далее - Т) тела < 38 °С, кашель, слабость, боли в горле, отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения;

2) среднетяжелое течение: Т тела > 38 °С, частота дыхательных движений (далее - ЧДД) > 22/мин., одышка при физических нагрузках, изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний; КТ 1 - 2), SpO2 < 95%, СРВ сыворотки крови >10 мг/л;

3) тяжелое течение: ЧДД > 30/мин, SpO2< 93%, PaO2 /FiO2 < 300 мм рт.ст., снижение уровня сознания, ажитация, нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час), изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 3 - 4), лактат артериальной крови > 2 ммоль/л, qSOFA > 2 балла;

4) крайне тяжелое течение: стойкая фебрильная лихорадка, острый респираторный дистресс-синдром (далее - ОРДС), острая дыхательная недостаточность (далее - ОДН) с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких), септический шок, полиорганная недостаточность, изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени (объем поражения значительный или субтотальный; КТ4) или картина ОРДС.

1.6. В учетной форме N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" в обязательном порядке отражаются:

а) данные объективного осмотра пациента, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологический анамнез;

б) уровень сатурации кислорода, ЧДД, Т тела;

в) назначение лекарственных препаратов;

г) результаты обследований (при их проведении),

д) вклеиваются чек-листы предварительной оценки состояния пациента (приложение N 4).

1.7. За качество лечения пациента ответственность несет лечащий врач медицинской организации.

1.8. За организацию ведения пациентов, обеспечение пациентов лекарственными препаратами при COVID-19, соблюдение требований настоящего приказа, а также за медицинскую безопасность персонала ответственность несет руководитель учреждения здравоохранения.

1.9. Госпитализация беременных женщин с проявлениями COVID-19, пневмонии при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания осуществляется незамедлительно.

1.10. При оказании медицинской помощи пациентам с признаками острого респираторного вирусного заболевания (далее - ОРВИ) при первичном обращении, вне зависимости от места приема (на дому или в медицинской организации), в обязательном порядке осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19.

Информация об изменениях:

Пункт 1 дополнен подпунктом 1.11. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 4 декабря 2020 г. N 2234-п

1.11. Лечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 необходимо начинать с момента постановки диагноза, до получения лабораторного подтверждения, согласно Временным методическим рекомендациям "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" (подозрительный, вероятный и подтвержденный случай заболевания).

Информация об изменениях:

Пункт 1 дополнен подпунктом 1.12. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 4 декабря 2020 г. N 2234-п

1.12. Медицинская помощь больным коронавирусной инфекцией COVID-19, подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 оказывается медицинскими организациями на дому (в том числе выездными бригадами неотложной помощи) и в медицинских организациях (в том числе в кабинетах неотложной помощи) ежедневно, включая выходные и праздничные (нерабочие) дни.

2. Пациенты с бессимптомным течением COVID-19, подтвержденным результатом ПЦР:

2.1. При первичном осмотре на дому пациентов с COVID-19, подтвержденным по результатам ПЦР, при отсутствии симптоматики ОРВИ оформляется согласия на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), осуществление аудиоконтроля и соблюдение режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 (приложение N 3 к настоящему приказу) в течение 14 дней.

2.2. Пациенты, получающие медицинскую помощь на дому, находятся под ежедневным аудиоконтролем сотрудников учреждения здравоохранения. На 2, 4, 6 сутки проводятся телемедицинские консультации.

2.3. Врач поликлиники обязан в тот же день или не позднее дня, следующего за днем поступления информации об ухудшении состояния пациента, посетить пациента на дому, по результатам физикального осмотра, включая обязательные измерения артериального давления и сатурации кислорода, оценить состояние пациента.

2.4. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

Информация об изменениях:

Подпункт 1 изменен. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 4 декабря 2020 г. N 2249-п

См. предыдущую редакцию

1) Т тела в течение 3 дней у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях;

2) SpO2 < 93%;

3) ЧДД > 22.

2.5. Направление пациентов в АКТЦ осуществляется при наличии симптомов ухудшения состояния:

1) Т тела > 38,5°С более 3-х дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

2) SpO2 94 - 95%;

3) ЧДД > 22.

2.6. В АКТЦ пациенту в обязательном порядке обеспечивается проведение КТ, клинического и биохимического анализов крови, в том числе исследование уровня АЛТ. ACT, креатинина, СРВ, выдача лекарственных препаратов для медицинского применения лицам с новой коронавирусной инфекцией, получающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на дому).

2.7. При направлении пациента на КТ должно быть обеспечено соблюдение требований, установленных пунктом 1.2. настоящих правил. Результаты КТ отражаются в медицинской документации в виде протокола осмотра врача АКТЦ.

2.8. В учетной форме N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" в обязательном порядке отражаются:

а) данные объективного осмотра пациента (отсутствие клинических проявлений заболевания), анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологический анамнез;

б) уровень сатурации кислорода, ЧДД, ЧСС, Т тела;

в) назначение лекарственных препаратов, ознакомление пациента с планом лечения под роспись пациента;

г) результаты обследований (при их проведении).

2.9. В случае возникновения клинических проявлений COVID-19 лекарственная терапия и ведение пациентов осуществляется в соответствии с пунктом 3 настоящих правил.

2.10. В случае выявления пневмонии ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 4 настоящих правил.

2.11. У пациента с бессимптомным течением лабораторно подтвержденного COVID-19 обязательно производится повторный забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР с 10 по 14 день с даты установления диагноза.

3. Пациенты с клиническими проявлениями COVID-19, подтвержденным по результатам ПЦР:

3.1. При первичном посещении на дому пациентов с COVID-19, подтвержденным по результатам ПЦР на COVID-19, производится оценка степени тяжести состояния. С учетом тяжести состояния пациента врачом принимается решение о месте лечения пациента (на дому или госпитализация в стационар) или о направлении в АКТЦ для проведения КТ-диагностики. Соответствующий статус проставляется в учетной форме N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях".

3.2. Направление пациентов в АКТЦ осуществляется при наличии симптомов ухудшения состояния:

1) Т тела > 38,0°С более 3-х дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

2) SpO2 94-95%

3.3. В АКТЦ пациенту в обязательном порядке обеспечивается проведение КТ, клинического и биохимического анализов крови, в том числе исследование уровня АЛТ, ACT, креатинина, СРВ, выдача лекарственных препаратов для медицинского применения лицам с новой коронавирусной инфекцией, получающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на дому).

3.4. При направлении пациента на КТ должно быть обеспечено соблюдение требований, установленных пунктом 1.2. настоящих правил. Результаты КТ отражаются в медицинской документации пациента в виде протокола осмотра врача АКТЦ.

3.5. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

Информация об изменениях:

Подпункт 1 изменен. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 4 декабря 2020 г. N 2249-п

См. предыдущую редакцию

1) в течение 3 дней у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях;

2) SpO2 < 93%;

3) КТ картина поражения лёгких > 25% КТ2-4 (при наличии данных КТ исследования);

4) ЧДД > 22.

Информация об изменениях:

Подпункт 3.6 изменен. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 4 декабря 2020 г. N 2249-п

См. предыдущую редакцию

3.6. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция: ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный приём стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела в течение 3 дней у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях, SpO2 < 95%, рентгенологическая картина КТ1-4.

3.7. В случае принятия решения о возможности лечения в амбулаторных условиях (на дому) пациенту оформляется согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), осуществление аудиоконтроля и соблюдение режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 (приложение N 3 к настоящему приказу) в течение 14 дней, разъясняется порядок наблюдения и лечения.

3.8. Пациенту при первичном обращении назначается лекарственная терапия в соответствии с приложением N 1 к настоящему приказу.

Выбор схемы лечения осуществляется лечащим врачом с учетом противопоказаний к применению препаратов и наличием индивидуальных особенностей пациента (коморбидная патология).

Лекарственные препараты выдаются пациенту медицинским работником при первичном посещении, сведения об этом заносятся в учетную форму N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" и согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), осуществление аудиоконтроля и соблюдение режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 (приложение N 3 к настоящему приказу).

3.9. Пациенты, получающие медицинскую помощь на дому, находятся под ежедневным наблюдением (в том числе посредством телемедицинских и иных технологий, аудиоконтроля). На 2, 4, 6 сутки проводятся телемедицинские консультации. Пациент должен иметь возможность обратиться за консультацией к сотруднику поликлиники в течение дня. Информация об ухудшении состояния здоровья пациента передается лечащему врачу в течение текущего дня.

3.10. Лечащий врач поликлиники обязан в тот же день или не позднее дня, следующего за днем поступления информации об ухудшении состояния пациента, посетить пациента на дому, по результатам фискального осмотра, включая измерение артериального давления и сатурацию кислорода, оценить состояние пациента.

3.11. Пациент с COVID-19, подтвержденным по результатам ПЦР, в случае отсутствия клинических проявлений заболевания и получении одного отрицательного результата лабораторного исследования пациент завершает амбулаторное лечение и наблюдение (выписывается). В учетной форме N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" делается запись об отсутствии проявления заболевания. Пациент уведомляется о его выздоровлении и снятии с учета по COVID-19.

3.12. В случае выявления пневмонии ведение пациента осуществляется в соответствии с подразделом 4 настоящих правил.

4. Пациенты, проходящие амбулаторное лечение (на дому) после постановки диагноза вирусной пневмонии у пациентов с COVID-19:

4.1. В случае, если признаки вирусной пневмонии по данным КТ выявлены у пациента с COVID-19, подтвержденным ПЦР, и отсутствуют показания для госпитализации, пациенту даются разъяснения о необходимости соблюдения режима изоляции в течение 14 дней с момента получения результатов КТ-исследования в соответствии с согласием на лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19 в амбулаторных условиях (на дому), осуществление аудиоконтроля и соблюдения режима изоляции, выданного поликлиникой по месту изоляции, прядке наблюдения и лечения. Динамическое ведение пациента осуществляется лечащим врачом поликлиники по месту жительства.

4.2. В случае, если у пациента выявлена характерная для вирусной пневмонии рентгенологическая картина (признак матового стекла), а ПЦР диагностика ранее не проводилась, пациенту проводится забор биоматериала на COVID-19 и устанавливается диагноз вирусная пневмония неясной этиологии (до получения результатов: ПЦР-диагностики). При идентификации любого возбудителя вирусной пневмонии проводится изменение диагноза. Информация передается в поликлиники по месту жительства пациентов дня контроля результатов анализов и дальнейшего ведения пациентов.

4.3. Пациенту при первичном обращении назначается лекарственная терапия в соответствии с приложением N 1 к настоящему приказу.

Выбор схемы лечения осуществляется лечащим врачом с учетом противопоказаний к применению препаратов и наличием индивидуальных особенностей пациента (коморбидная патология).

Лекарственные препараты выдаются пациенту медицинским работником при первичном посещении, сведения об этом заносятся в учетную форму N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" и согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), осуществление аудиоконтроля и соблюдение режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 (приложение N 3 к настоящему приказу).

4.4. В АКТЦ пациенту с пневмонией COVID-19 проводится ЭКГ, клинический и биохимический анализы крови, в том числе исследование уровня АЛТ, ACT, креатинина, СРВ, выдача лекарственных препаратов для медицинского применения лицам с новой коронавирусной инфекцией, получающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на дому).

4.5. Не позднее дня, следующего за днем проведения обследования в АКТЦ и постановки диагноза, медицинским работником поликлиники по месту жительства пациента осуществляется посещение пациента на дому.

4.6. Пациент с пневмонией COVID-19 находится под ежедневным аудиоконтролем врачей поликлиники в течение не менее 10 дней с даты оформления согласия на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), осуществление аудиоконтроля и соблюдение режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 (приложение N 3 к настоящему приказу). Протокол аудиоконтроля оформляется в учетной форме N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях".

4.7. На 3-й день после посещения АКТЦ лечащим врачом поликлиники производится физикальное обследование пациента включая измерение артериального давления и сатурации кислорода, ЧДД. Производится забор крови для проведения клинического и биохимического анализов крови, с обязательным исследованием уровня лейкоцитов, АЛТ, ACT, креатинина, СРВ. На 2, 4, 6 сутки проводятся телемедицинские консультации.

4.8. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

Информация об изменениях:

Подпункт 1 изменен. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 4 декабря 2020 г. N 2249-п

См. предыдущую редакцию

1) Т тела в течение 3 дней у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях;

2) SpO2 < 93%;

3) КТ картина поражения лёгких > 25% КТ2-4 (при наличии данных КТ исследования);

4) ЧДД > 22.

Информация об изменениях:

Подпункт 4.9 изменен. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 4 декабря 2020 г. N 2249-п

См. предыдущую редакцию

4.9. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный приём стероидов и биологи ческой терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела в течение 3 дней у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях, SpO2 < 95%, рентгенологическая картина КТ1-4.

4.10. У пациента обязательно производится забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР до получения одного отрицательного результата лабораторного исследования с промежутком.

4.11. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста.

5. Пациенты с COVID-19, выписанные из стационара на долечивание в амбулаторных условиях (на дому):

5.1. Пациенту с COVID-19 при выписке из стационара для долечивания в амбулаторных условиях (на дому) в стационаре оформляется согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), осуществление аудиоконтроля и соблюдение режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 (приложение N 3 к настоящему приказу) и разъясняется порядок наблюдения и лечения.

5.2. Пациентам с COVID-19, выписанным из стационара на долечивание в амбулаторных условиях (на дому), на следующий день после получения поликлиникой информации от стационара о выписке пациента и продолжении лечения на дому, лечащим врачом поликлиники обеспечивается проведение физикального обследования, включая измерение артериального давления, ЧДД и сатурации кислорода. По показаниям производится забор крови для проведения клинического и биохимического анализов крови, с обязательным исследованием уровня лейкоцитов, АЛТ, ACT, крейтинина, СРВ и корректируется схема терапии. При очном осмотре на дому пациент обеспечивается лекарственными препаратами, сведения об этом заносятся в учетную форму N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" и согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), осуществление аудиоконтроля и соблюдение режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 (приложение N 3 к настоящему приказу).

5.3. Пациент с COVID-19 находится под ежедневным аудиоконтролем врачей поликлиники в течение не менее 5 дней с даты оформления информированного согласия. Протокол аудиоконтроля оформляется в медицинской карте пациента. Обязательными параметрами заполнения являются: уровень артериального давления, Т тела, одышка/затрудненное дыхание, ЧДД. При ухудшении параметров необходим вызов бригады СМП.

5.4. Пациент должен иметь возможность обратиться за консультацией к сотруднику поликлиники в течение дня. Консультаций пациентов производятся на 2-й и 4-й день с даты подписания информированного согласия, а также по мере необходимости. Информация об ухудшении состояния здоровья пациента передается лечащему врачу в течение текущего дня.

5.5. У пациента обязательно производится повторный забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на 10-й день с даты установления диагноза.

5.6. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста.

6. Порядок выписки пациентов.

6.1. Пациент с COVID-19, подтвержденным по результатам ПЦР, в случае отсутствия клинических проявлений заболевания и получении одного отрицательного результата лабораторного исследования пациент завершает амбулаторное лечение и наблюдение (выписывается). В учетной форме N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" делается запись об отсутствии проявления заболевания. Пациент уведомляется о его выздоровлении и снятии с учета по COVID-19.

6.2. Пациент с пневмонией при наличии COVID-19, проходивший лечение на дому (в амбулаторных условиях), после постановки диагноза в АКТЦ уведомляется поликлиникой (допускается информирование по телефону) о необходимости повторной сдачи биоматериала для проведения ПЦР. При получении отрицательного результата лабораторного исследования пациент завершает амбулаторное лечение и наблюдение (выписывается). В учетной форме N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" делается запись об отсутствии проявления заболевания. Пациент уведомляется о его выздоровлении и снятии с учета по COVID-19.

6.3. Пациент, выписанный из стационара для продолжения лечения в амбулаторных условиях (на дому), в случае отсутствия клинических проявлений заболевания и получении одного отрицательного результата лабораторного исследования пациент завершает амбулаторное лечение и наблюдение (выписывается). В учетной форме N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" делается запись об отсутствии проявления заболевания. Пациент уведомляется о его выздоровлении.

6.4. Пациенту после перенесенной пневмонии обеспечивается повторное проведение контрольного КТ через 1-2 месяца после выписки при наличии показаний.