Приложение. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                           В Администрацию Артемовского городского округа

                           ______________________________________________

                      в случае, если заявление подается физическим лицом:

                          фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

                   место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего

                           его личность

                           ______________________________________________

                         в случае, если заявление подается представителем

                           физического лица:

                       фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

                          заявителя, реквизиты документа, подтверждающего

                           полномочия представителя заявителя

                           ______________________________________________

                     в случае, если заявление подается юридическим лицом:

              наименование, место нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица

            (за исключением случаев, если заявителем является иностранное

                           юридическое лицо) юридического лица

                           ______________________________________________

                           Адрес электронной почты, номер телефона

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить

в собственность

в постоянное (бессрочное) пользование

в аренду сроком на ______________________________________________________

в безвозмездное пользование сроком на ___________________________________

                                              (указать вид права)

земельный участок с кадастровым номером _________________________________

площадью ___________ кв. м.,

категория земель _______________________________________________________,

вид разрешенного использования _________________________________________,

адрес (местоположение): ________________________________________________.

занятый зданиями, строениями, сооружениями ______________________________

_________________________________________________________________________

      указать назначение объекта, кадастровый (условный) номер здания,

                              строения, сооружения

     Прошу    информировать    о  готовности  результатов  предоставлении

муниципальной услуги по телефону.

     Мною выбран способ предоставления результата рассмотрения заявления:

     - в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении;

     -   в  виде  бумажного  документа,  который  направляется  заявителю

посредством почтового отправления;

     - в форме электронного документа.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Артемовского

городского  округа  и  Комитетом  по  управлению муниципальным имуществом

Артемовского  городского  округа своих персональных данных, в том числе в

автоматизированном  режиме,  в  соответствии  с  положениями Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного    документа  и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

______________   ____________________   _________________________________

     (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)