Приложение. Заявление о предоставлении земельного участка

Информация об изменениях:

Приложение изменено. - Постановление Администрации Артемовского городского округа Свердловской области от 19 октября 2020 г. N 1011-ПА

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
постоянное (бессрочное) пользование, в
безвозмездное пользование, аренду
земельных участков из состава земель,
государственная собственность на
которые не разграничена, из земель,
находящихся в собственности
муниципального образования, на которых
расположены здания, сооружения,
собственникам таких зданий, сооружений,
либо помещений в них"
(с изменениями от 19 октября 2020 г.)

                                    В Администрацию Артемовского

                                    городского округа

                                    _____________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                                        физическим лицом:

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             заявителя, место жительства,

                                     реквизиты документа, удостоверяющего

                                                             его личность

                                    _____________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                         представителем физического лица:

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       представителя заявителя, реквизиты

                                    документа, подтверждающего полномочия

                                                  представителя заявителя

                                    _____________________________________

                                        в случае, если заявление подается

                                                       юридическим лицом:

                                    наименование, место нахождения, ОГРН,

                                    ИНН юридического лица (за исключением

                                        случаев, если заявителем является

                                            иностранное юридическое лицо)

                                                        юридического лица

                                    _____________________________________

                                           Адрес электронной почты, номер

                                                                 телефона

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить

в собственность

в постоянное (бессрочное) пользование

в аренду сроком на _______________________________________________

в безвозмездное пользование сроком на _____________________________

(указать вид права)

земельный участок с кадастровым номером __________________________

площадью ___________ кв. м.,

категория земель _________________________________________________,

вид разрешенного использования ____________________________________,

адрес (местоположение): ___________________________________________,

на котором расположены здания, сооружения _________________________

_________________________________________________________________________

     указать назначение объекта, кадастровый (условный) номер здания,

                                сооружения

     Прошу    информировать    о  готовности  результатов  предоставлении

муниципальной услуги по телефону.

     Мною выбран способ предоставления результата рассмотрения заявления:

     - в виде бумажного документа непосредственно при личном обращении;

     -   в  виде  бумажного  документа,  который  направляется  заявителю

посредством почтового отправления;

     - в форме электронного документа.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией Артемовского

городского  округа  и  Комитетом  по  управлению муниципальным имуществом

Артемовского  городского  округа своих персональных данных, в том числе в

автоматизированном  режиме,  в  соответствии  с  положениями Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного    документа  и  выдавшем  его  органе,  семейное,  социальное

положение, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных  данных в рамках предоставления

муниципальной услуги.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

__________              ____________________        _____________________

  (дата)                     (подпись)              (расшифровка подписи)