Приложение N 1. Перечень осуществляемых работ (услуг), указанных в действующей лицензии и приведенных в соответствие с приказом от 11.03.2013 N 121н

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

     Перечень осуществляемых работ (услуг), указанных в действующей

  лицензии и приведенных в соответствие с приказом от 11.03.2013 N 121н

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

____________________________/_______________

     (должность, Ф.И.О.)        (подпись)

МП                    "___" ________________ 20__ г.

                          ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

представил    в    лицензирующий   орган   Министерство   здравоохранения

Свердловской области

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие     документы     для     переоформления     лицензии    на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории  инновационного  центра  "Сколково"),  а  лицензирующий  орган

Министерство  здравоохранения  Свердловской  области принял от лицензиата

"__" _________ 20__ г.

за  N  _____________ документы для переоформления лицензии на медицинскую

деятельность (<*> нужное указать):

     I. В связи с:

     <*> в связи с истечением срока действия лицензии (лицензий);

     <*>  в  связи  с  изменением наименования деятельности и (или) работ

(услуг);

     <*>  в  связи  с  наличием в лицензии перечня работ (услуг), которые

выполняются,    оказываются  в  составе  медицинской  деятельности,  если

нормативными  правовыми  актами Российской Федерации в указанный перечень

внесены изменения.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Доверенность

         Документы сдал                         Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата        должностное лицо лицензирующего

                                                    органа:

_____________________________             _______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________

  (реквизиты доверенности)                             М.П.

            М.П.