Приложение N 15. Заявление о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 15
к приказу от 12 февраля 2021 г. N 257-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _______________________ от _______________

          (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _______________________ от _______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

   ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

      И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, ПО КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                     (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

       (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

     Выписку/сведения из реестра лицензий просим предоставить:

     <*>    В    форме  электронного  документа,  подписанного  усиленной

квалифицированной электронной подписью.

     <*>    На    бумажном  носителе  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении.

     <*> На бумажном носителе лично.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени юридического лица или

                   индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ г.                             ___________________

                                                           (Подпись)

                                           М.П.

<*> Нужное указать.