Приложение N 1. Перечень заявляемых работ (услуг)

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на
территории инновационного
центра "Сколково")

                ПЕРЕЧЕНЬ ЗАЯВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)

               ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕКРАЩАЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

____________________________/_______________

     (должность, Ф.И.О.)        (подпись)

МП                    "___" ________________ 20__ г.